Att uppmuntra patienter att ta medicin som ordinerats

Två senaste omdömena ger råd om att bedöma och förbättra behandling följsamhet.

Många patienter med bipolär sjukdom eller schizofreni - som personer med andra kroniska sjukdomar - har svårt att följa en föreskriven medicinering regim (se tabell). Detta är olyckligt, eftersom studier visar genomgående att de mer noggrant dessa patienter tar läkemedel som ordinerats, desto mindre sannolikt är det att uppleva ett återfall eller sjukhusvistelse.

Problem med behandlingadherence kan också störa den terapeutiska relationen. Detta gäller särskilt när samtal om medicineringen trappas upp till en maktkamp, ​​distrahera uppmärksamheten från det gemensamma målet för återvinning. (En anledning till att begreppet "behandling efterlevs" har fallit i onåd är att det tyder på att patienten är att skylla.)

Två recensioner - inklusive en som presenterade det som tros vara den första konsensus riktlinjer om detta ämne - försökt destillera de forskningsrön och nuvarande praktiska råd om förbättrad följsamhet.

Följsamhet utmaningar i schizofreni

Studier har genererat ett stort utbud av följsamhet priser för patienter med schizofreni, med de variationer i resultaten återspeglar både kvaliteten på forskningen och valet av patientpopulationen (t.ex. nyligen urladdade liggande patienter kontra stabila öppenvårdspatienter). En genomgång av 39 studier av patienter med schizofreni fann att andelen behandling nonadherence varierade från 20% till 89%, med ett medelvärde på 41% till 50% när endast de mest rigorösa studier inkluderades. I motsats till de ursprungliga förväntningarna, patienter är mer benägna att fortsätta att ta andra generationens antipsykotika än första generationens läkemedel.

Patienter med schizofreni slutar oftast ta medicin eftersom de inte tror att de har en sjukdom eller, även om de gör det, är inte övertygade om att de behöver medicinering (attityder som vanligtvis kallas brist på insikt). Andra faktorer inkluderar biverkningar, ihållande besvär, missbruk, ekonomiska svårigheter, instabila livssituation, brist på socialt stöd, och svårt att etablera en terapeutisk relation.

Oavsett anledning, ökar dålig medicinering följsamhet risken för dåliga utfall. En studie som omfattade 49.003 patienter med schizofreni som behandlades på amerikanska veteraner sjukhus finns, exempelvis att 23% av dem som tog sin medicin mindre än 80% av tiden blev inlagda på sjukhus inom ett år, jämfört med 10% av dem som tog det oftare.

Bipolär sjukdom. Litium och annan stämningsstabiliserande ger grunderna i behandling för bipolär sjukdom. Studier av långtidsbehandling har funnit att 20% till 66% av patienter med bipolär sjukdom - eller en median på 41% - inte tar stämningsstabiliserande konsekvent.

Trots brist på insikt och kognitiva svårigheter kan påverka behandlings följas hos patienter med bipolär sjukdom, andra vanliga faktorer inkluderar biverkningar, ihållande maniska symtom och samtidigt missbruk.

Många studier av patienter med bipolär sjukdom har visat att dålig följsamhet är associerad med ökad risk för återfall och sjukhusvistelse. Till exempel fann en studie som jämförde apoteksuppgifter med sjukhus att 73% av patienter med bipolär sjukdom som inte tar sin medicin regelbundet togs in på ett sjukhus inom ett år, jämfört med 31% av de som regelbundet fyllde sina recept.

Utvärdera vidhäftning

Patienterna tenderar att inte tala om de tar alla sin medicin, medan kliniker kan felaktigt tro att de är. Som ett resultat kan en läkare felaktigt tror att en patient inte svarar på en medicin på grund av att dosen är för låg - när det verkliga problemet är missade doser.

Till exempel fann en liten studie som 5% av patienter med schizofreni eller schizoaffektiv sjukdom berättade läkarna att de inte tar sin antipsykotiska som ordinerats, medan de kliniker som behandlar dem uppskattar att 7% inte var. Ännu ett elektroniskt övervakningssystem (som spelade in dag och tid en piller flaska öppnades) visade att 57% av patienterna inte följer den föreskrivna medicineringen. En annan studie fann att läkare felaktigt bedömt behandlingadherence av patienter med bipolär sjukdom ungefär halva tiden.

Samförståndet riktlinje om detta ämne tyder på att ett sätt för läkare att bättre bedöma behandlingadherence är att ställa frågor som är mindre konfrontation och mer sondering. Tanken är att ord sådana frågor på ett sätt som är medveten om att många människor - inte bara psykiatriska patienter - har problem efter medicinering regimer. Istället för att bara fråga "Tar du din medicin?" de råda försöker frågor som följande:

• När tar du din medicin?

• Vi har glömt att ta mediciner ibland. Har du någonsin glömt?

• Under den senaste veckan, hur många doser av din medicin saknade du?

Utbildning och psykoterapi

Patient utbildning om sjukdom och behandling utgör naturligtvis grunden för varje behandlingsplan, men i och för sig kanske inte är tillräcklig för att förbättra anslutning till en medicinering regim. Däremot har flera studier funnit att tillhandahålla denna typ av utbildning, både för familjer och anhöriga kan förbättra medicinering följsamhet och minska återfall hos patienter.

Kognitiv beteendeterapi. När en patient saknar insikt i sjukdom eller inte är övertygad om behovet av medicinering, kan kognitiv beteendeterapi (KBT) bidra till att klargöra hur medicinering följsamhet kan minska symtomen eller förbättra hälsan. En variant som kallas kognitiv anpassning kombinerar KBT med miljöstöden är skräddarsydda för varje patient, till exempel påminnelser, checklistor, eller elektronisk piller flaskor.

Motiverande samtal, först utvecklades för missbruksbehandling, ibland i kombination med KBT för att hjälpa patienter framsteg från att tänka mer positivt om medicinering för att faktiskt ta det. Till exempel, en teknik som kallas "rulla med motstånd" handlar om att ta reda på varför en patient inte tar en medicin. Tanken är inte att konfrontera patienter i ett kontradiktoriskt sätt, men för att bättre förstå deras oro som ett första steg mot att tydliggöra gemensamma mål för behandling.

Studier har visat att KBT kan förbättra medicinering följsamhet både hos patienter med schizofreni och bipolär sjukdom.

Interpersonell och social rytm terapi. Denna behandling, som hjälper patienter att lösa problem med andra människor och upprätthålla en stabil daglig rutin, har undersökts främst hos patienter med bipolär sjukdom. Flera studier visade att patienter som genomgått en sådan behandling är mer benägna efteråt att följa medicinering regimer och undvika återfall.

Medicinering strategier

Det bästa sättet beror på varför patienten har problem med att ansluta sig till en medicinering regim.

Symtom och biverkningsövervakning. Eftersom biverkningar kan avskräcka patienter från att ta medicin, kan kontinuerlig övervakning av både symtomlindring och biverkningar hjälpa adress oro tidigt, innan en patient slutar ta medicinen. Att ge en patient med en daglig checklista eller en stämning diagram för att ta med till nästa besök kommer att hjälpa terapeuten att bättre förstå vad som kan vara av intresse. Därefter informerade beslut kan fattas om att ändra eller justera dosen av en medicin.

Medicinering övervakning eller uppmaningar. Lågteknologiska enheter, t.ex. piller lådor med fack för att dela doser av veckans dagar, kan hjälpa att påminna patienter att ta mediciner. Andra användbara uppmaningar inkluderar skyltar, checklistor, eller till och med elektroniska apparater för att påminna patienter att ta medicin.

Långverkande mediciner. Injektions mediciner som är effektiva för en längre tid kan förbättra medicinering följsamhet och minska risken för återfall hos patienter med schizofreni. De har varit mindre väl studerat i bipolär sjukdom, men verkar effektivt för att förebygga maniska återfall under underhållsbehandling. Forskningen visar också att denna strategi är bäst kombineras med psykoterapi och utbildning, så att patienten förstår logiken bakom det.

Att bygga en terapeutisk allians

Oavsett vilken särskild insats används, forskningen genomgående visar att en stark terapeutisk allians är en av de mest kraftfulla sätt att uppmuntra patienter att ta medicin enligt ordination. Vi har skrivit utförligt om hur man bygger en terapeutisk allians, men de viktigaste komponenterna - som med alla relationer - är ömsesidigt förtroende och respekt.

Alliance byggnad tar lång tid. Men resultaten kan vara värt det - för både patient och kliniker.