Flera samverkande faktorer bidrar till våldsamt beteende.
Opinionsundersökningar tyder på att många människor tror att psykisk sjukdom och våld går hand i hand. En 2006 nationell undersökning fann till exempel att 60% av folk trodde att personer med schizofreni var benägna att agera våldsamt mot någon annan, medan 32% ansåg att personer med stora depression var benägna att göra det.
I själva verket antyder forskning att denna allmänhetens uppfattning inte återspeglar verkligheten. De flesta personer med psykiska störningar är inte våldsam. Även om en delmängd av människor med psykiska störningar begår övergrepp och våldsbrott, har resultaten varit inkonsekvent om hur mycket psykisk ohälsa bidrar till detta beteende och hur mycket missbruk och andra faktorer gör.
Ett pågående problem i den vetenskapliga litteraturen är att studier har använt olika metoder för att bedöma andelen våld - både hos personer med psykisk sjukdom och i kontrollgrupperna vid jämförelse. Vissa studier förlitar sig på "självrapportering," eller deltagarnas egna minnen om de har agerat våldsamt mot andra. Sådana studier kan underskatta andelen våld av flera skäl. Deltagare kan glömma vad de gjorde i det förflutna, eller kan vara generad om eller ovilliga att erkänna för våldsamt beteende. Andra studier har jämfört data från det straffrättsliga systemet, t.ex. gripande klassar bland personer med psykisk sjukdom och de utan. Men dessa studier, per definition innebär en delmängd av människor, kan också felaktigsatser av våld i samhället. Slutligen har vissa studier inte kontrollerat för flera variabler bortom missbruk som bidrar till våldsamt beteende (om en person är psykiskt sjuk eller inte), som fattigdom, familjehistoria, personliga motgångar eller spänning, och så vidare.
Den MacArthur Violence Risk Assessment Study var en av de första att ta itu med konstruktionsfel av tidigare forskning med hjälp av tre informationskällor för att bedöma andelen våld. Utredarna intervjuade deltagarna flera gånger, för att bedöma självrapporterad våld löpande. De verifierade deltagarnas minnen genom att kolla med familjemedlemmar, fallchefer eller andra personer med deltagarna. Slutligen forskarna kontrollerade även gripande och sjukhus register.
Studien fann att 31% av folk som hade både ett missbruk oordning och en psykiatrisk sjukdom (en "dubbel diagnos") begås minst en våldshandling i ett år, jämfört med 18% av personer med en psykisk störning ensam. Detta bekräftade annan forskning att missbruk är en viktig bidragande orsak till våldsamt beteende. Men när utredarna sonde vidare, att jämföra priser för våld i ett område i Pittsburgh för att kontrollera för miljöfaktorer såväl som droganvändning, fann de ingen signifikant skillnad i frekvensen av våld bland personer med psykisk sjukdom och andra människor som lever i samma stadsdel. Med andra ord, efter kontroll för droganvändning, avgiften kan av våld som rapporteras i studien speglar gemensamma för en viss stadsdel snarare än symptom på en psykisk störning faktorer.
Flera studier som har jämfört ett stort antal människor med psykiatriska sjukdomar med kamrater i den allmänna befolkningen har lagt till litteraturen genom att noggrant kontrollera för flera faktorer som bidrar till våld.
I två av de bäst utformade studier, utredare från universitetet i Oxford analyserade data från ett svenskt register av sjukhusinläggningar och brottmålsdomar. (I Sverige har varje individ ett unikt personnummer som tillät utredarna att avgöra hur många personer med psykisk sjukdom dömdes för brott och sedan jämföra dem med en matchad grupp av kontroller.) I separata studier, utredarna funnit att personer med bipolär sjukdom eller schizofreni var mer benägna - till en blygsam men statistiskt signifikant grad - att begå övergrepp eller andra våldsbrott jämfört med folk i den allmänna befolkningen. Skillnader i andelen våldet minskat, men när forskarna jämförde patienter med bipolär sjukdom eller schizofreni med deras opåverkade syskon. Detta antydde att delad genetisk sårbarhet eller gemensamma delar av den sociala miljön, såsom fattigdom och tidig exponering för våld, var åtminstone delvis ansvariga för våldsamt beteende. Men andelen våldet ökat dramatiskt i de med en dubbel diagnos (se "priser för våld jämfört").
Tillsammans med MacArthur studien, har dessa papper målat en mer komplex bild av psykisk sjukdom och våld. De föreslår att våld av personer med psykisk sjukdom - som aggressivitet i den allmänna befolkningen - härstammar från flera överlappande faktorer samverkar på komplexa sätt. Dessa inkluderar familjehistoria, personliga stressfaktorer (t.ex. skilsmässa eller dödsfall), och socioekonomiska faktorer (såsom fattigdom och hemlöshet). Missbruk är ofta tätt vävt in det här tyget, vilket gör det svårt att retas isär påverkan av andra mindre uppenbara faktorer.
Att bedöma risk för våld
Uppmärksammade våldsdåd av människor med psykisk sjukdom påverkar mer än allmänhetens uppfattning. Läkare pressas att bedöma sina patienter för möjlighet att agera på ett våldsamt sätt. Även om det är möjligt att göra en allmän bedömning av relativ risk, är det omöjligt att förutsäga en enskild, specifik våldshandling, med tanke på att sådana handlingar tenderar att uppstå när förövaren är mycket känslomässiga. Under en klinisk session, kan samma person vara bevakad, mindre känslomässig, och till och med tankeväckande, och därigenom maskera tecken på våldsamma avsikter. Och även om patienten uttrycker tydligt uppsåt att skada någon annan, den relativa risken för att agera på planen är fortfarande betydligt påverkas av följande livssituation och kliniska faktorer.
Historia av våld. Individer som har gripits eller agerat våldsamt i det förflutna är mer benägna än andra att bli våldsam igen. Mycket av den forskning tyder på att denna faktor kan vara den enskilt största prediktorn för framtida våld. Vad dessa studier inte kan avslöja, dock om tidigare våld berodde på psykisk sjukdom eller någon av de andra faktorer som undersöks nedan.
Drogmissbruk. Patienter med dubbel diagnos är mer benägna än patienter med en psykisk störning enbart för att bli våldsamma, så en omfattande bedömning omfattar frågor om droganvändning i tillägg till att fråga om symtom på en psykisk störning.
En teori är att alkohol-och drogmissbruk kan utlösa våldsamt beteende hos personer med eller utan psykiska störningar, eftersom dessa substanser samtidigt försämra omdöme, ändra en persons känslomässiga jämvikt, och ta bort kognitiva hämningar. Hos personer med psykiatriska sjukdomar, kan drogmissbruk förvärra symtom som paranoia, storslagenhet, eller fientlighet. Patienter som missbrukar droger eller alkohol är också mindre benägna att hålla sig till behandling för en psykisk sjukdom, och det kan förvärra psykiatriska symtom.
En annan teori är dock att missbruk kan maskera, eller sammanflätade med, andra riskfaktorer för våld. En undersökning av 1410 patienter med schizofreni som deltog i de kliniska Antipsykotiska Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) studie, till exempel, fann att missbruk och beroende ökad risk för självrapporterad våldsamt beteende fyrfaldigt. Men när forskarna justerat för andra faktorer, som till exempel psykotiska symptom och uppförandestörning i barndomen, effekterna av missbruk var inte längre signifikant.
Personlighetsstörningar. Borderline personlighetsstörning, antisocial personlighetsstörning, uppförandestörning och andra personlighetsstörningar ofta uppenbart i aggression eller våld. När en personlighetsstörning förekommer i samband med en annan psykiatrisk störning, kan kombinationen också öka risken för våldsamt beteende (såsom föreslås av Catie studien ovan).
Typ av symptom. Patienter med paranoida vanföreställningar, kommando hallucinationer och rödlätt psykotiska tankar kan vara mer benägna att bli våldsamma än andra patienter. För kliniker, är det viktigt att förstå patientens egen uppfattning av psykotiska tankar, eftersom det kan avslöja om en patient kan känna sig tvingade att slå tillbaka.
Ålder och kön. Unga människor är mer benägna än äldre vuxna att agera våldsamt. Dessutom, män är mer benägna än kvinnor att agera våldsamt.
Social stress. Människor som är fattiga eller hemlösa eller på annat sätt har en låg socioekonomisk status, är mer benägna än andra att bli våldsam.
Personlig stress, kris eller förlust. Arbetslöshet, skilsmässa eller separation under det senaste året ökar patientens risk för våld. Personer som utsatts för våldsbrott under det senaste året är också mer benägna att misshandel någon.
Tidig exponering. Risken för våld ökar med exponering för aggressiva familje slagsmål under barndomen, misshandel av en förälder, eller som har en förälder med ett kriminalregister.
Förebygga våld
Forskningen tyder på att adekvat behandling av psykisk sjukdom och missbruk kan bidra till att minska andelen våld. Till exempel i en studie, de Catie utredarna analyserade satser av våld hos patienter som hade tidigare randomiserats till att antipsykotisk behandling. (Patienternas egna minnen har dubbelkollat med familjemedlemmar.) Denna studie visade att de flesta patienter med schizofreni som tog antipsykotiska läkemedel som ordinerats var mindre benägna att vara våldsamma än de som inte gjorde det. Ett undantag från denna allmänna trend inträffade i deltagare som diagnostiserats med en uppförandestörning i barndomen. Ingen medicin visade sig bättre än de andra i att minska andelen våld, men denna studie uteslutna klozapin (Leponex).
Detta är viktigt eftersom både Catie utredare och andra forskare citerar bevis på att klozapin verkar mer effektivt än andra psykofarmaka för att minska aggressivt beteende hos patienter med schizofreni och andra psykotiska störningar. En studie fann till exempel att patienter med diagnosen schizofreni eller annan psykotisk sjukdom som behandlades med klozapin hade signifikant lägre gripande priser än de som tar andra droger. Studien var inte utformad för att avgöra om detta berodde på drogen i sig eller det faktum att klozapin behandling kräver täta uppföljningar som kan uppmuntra patienter att fortsätta ta det som ordinerats.
I själva verket, som med psykiatrisk behandling i allmänhet, är det osannolikt att minska risken för våld hos personer med psykisk sjukdom medicinering behandling ensam. Ingripanden helst bör vara långsiktig och innefattar en rad psykosociala metoder, bland annat kognitiv beteendeterapi, konflikthantering, och missbrukarvården.
Naturligtvis kan denna typ av ideal behandling bli allt svårare att uppnå i den verkliga världen, som ges sänkta ersättningar för mental hälsovård, allt kortare vårdtider, dålig planering urladdning, fragmenterad vård i samhället, och brist på alternativ för patienter med en dubbel diagnos. De Schizofreni Patient Outcomes Research Team (PORT) riktlinjer, till exempel, beskrivs vilken typ av multimodal behandling som krävs för att öka chanserna för fullständig återhämtning. De flesta patienter med schizofreni inte får den typ av vård som beskrivs i PORT rekommendationerna. Lösningar på dessa utmaningar kommer att uppstå inte från kliniker, men från beslutsfattare.
