De nya riktlinjerna PORT fokusera på att förbättra den fysiska och psykiska hälsan.
Den Schizofreni Patient Outcomes Research Team (PORT) har utfärdat uppdaterade behandlingsrekommendationer som inte bara innehåller detaljerade råd om medicinering och psykosociala behandlingar men också itu, för första gången, vanliga problem i denna population, t.ex. rökavvänjning, missbruks behandling, och vikten förlust. Författarna noterar att målet är inte bara att hjälpa läkare och patienter att förstå hur man kan öka risken för schizofreni återhämtning (om än blygsam omfattning), men också hur man kan minska risken för ytterligare livshotande medicinska problem som diabetes och hjärt-kärlsjukdomar.
Hamnen rekommendationer, utgivna 1998 och första uppdaterade 2003, finansierades av byrån för Healthcare för forskning och kvalitet och National Institute of Mental Health. Forskare vid University of Maryland skrev den senaste uppdateringen efter samråd med ledande schizofreni experter. I motsats till insatser som riktlinjerna Europeiska Psychiatric Association praxis för schizofreni och Texas medicinering Algoritm Project, som försöker ta upp alla typer av situationer kliniker möter, är det PORT översyn mer konservativ i omfattning. Hamnen Författarna begränsar sina rekommendationer till de insatser som har testats i randomiserade kontrollerade studier.
Medicinering råd
Sedan den senaste PORT översyn, har två stora kliniska studier jämfördes effekten av första och andra generationens antipsykotika: Clinical Antipsykotiska Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) och Cost Utility av de senaste antipsykotiska läkemedel i schizofreni Study (Cutlass). Baserat på resultaten från dessa studier, hamnen granskare noteras att i många fall, första-och andra generationens antipsykotika är lika effektiva för behandling av schizofreni.
Första episoden psykos. Den PORT översyn rekommenderar användning av antipsykotiska utom klozapin (Leponex) och olanzapin (Zyprexa), eftersom dessa läkemedel är mest sannolikt att orsaka betydande viktökning och andra metabola biverkningar. Eftersom patienter med psykos för första gången är både mer lyhörda för mediciner och mer benägna att ha biverkningar, bör antipsykotika ordineras vid doser som är lägre - i allmänhet ungefär hälften - i jämförelse med de som rekommenderas för patienter med kronisk schizofreni.
Relapse. Patienter som initialt svarade på medicineringen men lider ett återfall av symtom har flera alternativ. Den PORT teamet rekommenderar alla första-eller andra generationens antipsykotiska annat än klozapin, och föreskriver att medicinering ordineras på lägsta effektiva dos för att minska biverkningarna. Val av vilken antipsykotikum som används beror på patientens önskemål, tidigare medicinering svar, biverkningar och sjukdomshistoria.
Underhållsbehandling. Studier som följt patienter med första episoden eller kronisk schizofreni för ett till två år har kommit fram till att kontinuerligt underhåll antipsykotisk behandling minskar risken för återfall. Den PORT översyn rekommenderar att intermittent underhållsbehandling - en strategi för att stoppa antipsykotika tills symtomen återkommer eller förvärras - reserveras endast för patienter som vägrar att fortsätta ta ett antipsykotiskt eller för de som inte kan tolerera biverkningarna.
För patienter med kronisk schizofreni, både första-och andra generationens antipsykotika är lika effektivt för att förebygga återfall. Vid underhållsbehandling, kan första generationens läkemedel användas i lägre doser än de som krävs för att behandla den inledande (akut) episod, medan andra generationens läkemedel kan förskrivas oavsett på vilken dos var effektiv i den inledande fasen.
Långverkande injicerbara antipsykotiska läkemedel ger ett annat alternativ i underhållsbehandling, speciellt för patienter som har svårt att ta medicin. Den PORT översyn fram till att det är oklart om injicerbara läkemedel är mer effektiva än piller att förebygga återfall, främst på grund av brist på randomiserade kontrollerade studier.
Motstånd behandling. Den PORT översyn rekommenderar att patienter som inte har svarat tillräckligt på två tidigare antipsykotika prova klozapin under minst åtta veckor. Om detta inte lindra patientens symtom, kan ett blodprov vara användbart för att avgöra om medicinen har nått en terapeutisk nivå (definierat som blodnivåer över 350 nanogram per milliliter). Vissa patienter kräver högre doser av klozapin att uppnå detta blodnivå.
Rökavvänjning. Så många som nio av 10 patienter med schizofreni röker cigaretter. Den PORT teamet rekommenderar att patienter som vill sluta röka ta bupropion (Wellbutrin) två gånger per dag under 10 till 12 veckor, antingen med eller utan nikotinersättningsmedel, och komplettera med en stödgrupp eller någon typ av psykosociala interventioner. I rapporten konstateras att denna metod kan hjälpa patienter att sluta åtminstone tillfälligt, men långsiktig framgång är fortfarande oklart.
Andra utmaningar. Den PORT översyn erbjuder också råd om kliniska situationer som är mindre vanliga. Till exempel är klozapin ett alternativ för patienter med schizofreni, som är fientlig eller ihållande våldsam, liksom för patienter som är i riskzonen för självmord. Patienter som blir upprörda kan svara på muntliga eller injicerbara antipsykotiska läkemedel, ensamma eller i kombination med ett snabbverkande bensodiazepin. Patienter som fortsätter att uppleva hörselhallucinationer trots antipsykotisk behandling kan svara på lågfrekventa transkraniell magnetisk stimulering.
Psykosociala frågor
Den PORT översyn rekommenderas att psykosociala insatser kombineras med medicinering behandling. Följande strategier är tänkt att stödja patientens förmåga att lära sig att leva med schizofreni, och ofta innebär långa åtaganden tid.
Självsäker gemenskap behandling. Denna modell för leverans av tjänster inkluderar en samhällsbaserad multidisciplinärt team, låga patient till-personal nyckeltal, och täta kontakter med patienter. Randomiserade kontrollerade studier har genomgående dragit slutsatsen att denna modell reducerar sjukhusinläggningar och hemlöshet, jämfört med standardbehandling.
Anställning som stöds. Nyckeln ele ning av stöd sysselsättningsprogram är snabb arbetsförmedling snarare än en omfattande utbildningsperiod. Andra viktiga komponenter inkluderar integration av yrkes-och mentalvårdstjänster, värvning av patientens önskemål om vilken typ av jobb, och stöd samtidigt på jobbet. Mest randomiserade kontrollerade studier har funnit att minst hälften av de patienter som ingick i stöd sysselsättningsprogram kunde hitta jobb, även om det är oklart hur länge de höll dem.
Färdighetsträning. Schizofreni kan skapa försämringar i många aspekter av livet, exempelvis socialt samspel, förmåga att leva självständigt och fungera i samhället. Färdigheter utbildningsprogram syftar till att ge social kompetens, praktik, feedback och positiv förstärkning. Även program som en gång förlitat sig på att ge patienterna läxor att förvärva och stärka färdigheter, har en del nu flyttats till samhällsbaserade träningar underlättas av enskilda utbildare.
Kognitiv beteendeterapi. Denna stöttepelare i psykoterapi kan vara till hjälp för patienter med schizofreni som fortsätter att uppleva psykotiska symtom trots adekvat läkemedelsdoser. Kognitiv beteendeterapi är hjälpsam antingen i grupp eller enskilt format, och innebär ett samarbetsavtal om symptom till målet i terapi i kombination med användning av strategier för att förbättra patientens förmåga att klara. Den PORT teamet rekommenderar att det erbjuds för 4-9 månader.
Token ekonomi interventioner. Dessa beteendeterapi, som belöning adaptiva beteenden, kommer från social inlärningsteori. Terapi kan fokusera på personlig hygien, sociala interaktioner, och andra beteenden som gör det möjligt för någon att anpassa sig till verkliga miljöer när de lämnar en sluten eller bostadsområde.
Familjetjänster. Schizofreni påverkar hela familjen, inte bara patienten. Den PORT teamet rekommenderar därför att när patienter med schizofreni har löpande kontakt med sina familjer, att de anhöriga erbjudas en familj intervention. Uppgifter tyder på att program som varar sex till nio månader att minska andelen återfall och rehospitalization för patienten, och öka andelen följsamhet till behandling. Kortare ingripanden rekommenderas också, även om resultaten av sådana program kan vara begränsade till förbättrad förståelse av sjukdomen, personlig tillfredsställelse, och familjerelationer.
. Alkohol-och drogmissbruk interventioner När en patient med schizofreni använder alkohol eller andra psykoaktiva substanser, rekommenderar PORT laget tilläggs missbrukar behandling som består av två huvuddelar - motiverande förbättring och beteende terapi. Målen med behandlingen är att öka patientens förmåga att klara av stressen, främja avhållsamhet, och minska risken för återfall.
Viktkontroll. Några andra generationens antipsykotika orsaka betydande viktökning. Rapporten rekommenderar att patienter med schizofreni som är överviktiga eller feta (definierat som ett BMI på 25 eller mer) att delta i ett viktminskningsprogram som är minst tre månader lång och innehåller kostrådgivning och uppmuntran att delta i fysisk aktivitet.
Olösta frågor och utmaningar
Den PORT översyn publiceras också sammanfattande rapporter för områden där det finns ännu inte tillräckligt med bevis för att behandlingsrekommendationer. En särskilt anmärkningsvärd ämne är användningen av antidepressiva medel för att behandla depression hos patienter med schizofreni. I rapporten konstateras att selektiva serotoninåterupptagshämmare är ofta ordineras till patienter med schizofreni, men har inte studerats i denna population.
En större fråga är genomförande. Som Dr Michael Hogan, New York State kommissionären av mental hälsa, noterade i en ledare som medföljer PORT uppdatering, de flesta patienter med schizofreni inte ta emot den typ av vård som beskrivs i översynen. En separat analys av 23.619 Florida Medicaid mottagare med diagnosen schizofreni, till exempel, kom fram till att vården träffade miniminormer - som definieras som tillgång till antipsykotika, i adekvata doser, tagen på en kontinuerlig basis, och åtföljs av regelbunden psykisk hälsa klinikbesök - mindre än 25 % av tiden. En viktig offentlig politisk utmaning är då att se till att PORT rekommendationer verkligen omsätts i praktiken.
