En uppdatering om de senaste kliniska riktlinjer och kontroverser.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) är den vanligaste diagnostiserade beteendestörning hos barn. Det drabbar minst 3% till 5% av den europeiska barn, trots att två rikstäckande undersökningar tyder på att andelen har ökat, och det kan nu påverka så många som 8% till 9%.
Diagnostisk och statistisk manual över psykiska sjukdomar, fjärde upplagan (DSM-IV), definierar tre ADHD undertyper: övervägande ouppmärksam, övervägande hyperaktiv-tvångsmässigt, eller i kombination. Även symtomens svårighetsgrad varierar, kan ADHD vara förödande, anställer stor förödelse med uppmärksamhet och orsakar okuvliga energi och impulsivt beteende som kan anstränga familjerelationer och försämrar prestation i skolan.
Samarbete förekommer störningar är vanliga. Till exempel, 54% till 84% av barn och ungdomar med ADHD uppfyller också diagnostiska kriterierna för trotssyndrom, och ca 45% har en utbildning eller språksvårigheter. Ångest, uppförandestörning och missbruks problem också ofta utvecklas hos ungdomar med ADHD.
Med tanke på de många utmaningar som barn och ungdomar med ADHD, innebär den mest effektiva behandlingen en kombination av psycho, medicinering, beteendemässiga interventioner, föräldraträning och skolstöd - en metod som kallas multimodal behandling eftersom det omfattar olika former av terapi. Både forskning och klinisk praktik visar att delar av en behandlingsplan kan förändras som ett barn utvecklas, och som symptom eller omständigheter utvecklas.
Utvärdering och diagnos
Experter rekommenderar en strikt hållning till diagnos. Samförståndet kvarstår att en omfattande utvärdering innebär en bedömning av symptom, en detaljerad personlig och familjens sjukdomshistoria, och bestämning av barnets fungerande i hemmet, i skolan och med kamrater.
I sina uppdaterade riktlinjer, Europeiska akademin för Barn-och ungdomspsykiatri (AACAP) avskräcker beställa någon rutin laboratorium, neurologiska eller psykologiska tester, om inte något i barnets sjukdomshistoria eller symtom visar på sådant test kan vara nödvändig. Neuropsykologiska tester kan vara nödvändiga i vissa patienter, dock, att bättre definiera symptom eller att identifiera sam-existerande problem. Detta är bäst utförs av läkare med erfarenhet av ADHD.
Mer kontroversiellt är om rutin elektrokardiogram (EKG) testning krävs innan ett barn börjar ta en medicin för ADHD. I april 2008, den europeiska Heart Association (AHA) släppte en vetenskaplig rekommendation att det var rimligt - men inte obligatorisk - för kliniker att överväga att beställa ett EKG hos barn med diagnosen ADHD innan behandling med centralstimulerande eller andra läkemedel. I augusti 2008, men den europeiska Academy of Pediatrics (AAP) publicerade ett uttalande som rekommenderar mot rutin EKG test - stödja de tidigare rekommendationerna från AACAP. I sitt ställningstagande, AAP citerade uppgifter som plötsliga hjärt dödsfall, medan tragiskt, är också sällsynt. Sådana dödsfall inträffar i ungefär två barn för varje miljon som tar ADHD mediciner - färre än åtta till 62 plötsliga dödsfall per miljon som förekommer i den allmänna pediatriska populationen.
Diskussionen om förhållandet mellan hjärtrisk och ADHD kommer sannolikt att fortsätta, dock. Stimulerande läkemedel i särskild höjning blodtryck och hjärtfrekvens, och vissa droger bär varningsetiketter för patienter med hjärtproblem. För nu är det bästa råd för barnläkare och andra kliniker att bedöma hjärtsjukdomar risk genom att göra en fysisk undersökning och ta en noggrann anamnes (till exempel frågar om svimning trollformler, hjärtklappning, och familjens historia) medan en psykolog gör en utvärdering för ADHD.
Inledande och långsiktig läkemedelsbehandling
Den AAP, AACAP, och andra medicinska experter fortsätter att rekommendera att stimulantia användas som första linjens behandling, särskilt när ett barn eller ungdom har inget samarbete förekommer sjukdom som trotssyndrom. Andra läkemedel kan anses vara först under vissa omständigheter. Exempelvis kan atomoxetin vara bättre för behandling av ADHD-patienter som också lider av ångest eller ett missbruk problem.
De flesta studier av läkemedel har på kort sikt. Ett anmärkningsvärt undantag är Multimodal Treatment Study av barn med ADHD (MTA), som stöds av National Institute of Mental Health. I studien randomiserades 579 barn och ungdomar med ADHD till en av fyra behandlingsgrupper under 14 månader: enbart medicinering, ensam psykosocial behandling, en kombination av båda, eller behandling som vanligt i samhället. Forskarna publicerade en serie rapporter som baseras på utfall bedöms vid 14, 24 och 36 månader, och samlar nu in uppgifter om resultat för åtta, 10, och 12 år efter studie behandling avslutats. De har publicerat två omfattande rapporter om den kliniska betydelsen av resultaten.
Vid både 14 - och 24-månaders märken, MTA bekräftade tidigare forskning som - även om alla barn som fått någon typ av behandling förbättras - det bästa resultatet förekom hos barn som fick medicinering, ensamt eller i kombination med psykosocial behandling. I en överraskning, började dock den relativa fördelen med läkemedelsbehandling att blekna vid 24-månaders märke och hade fullständigt försvunnit vid 36-månaders märke - även hos barn som konsekvent tog mediciner.
Det är inte klart varför läkemedelsbehandling kan bli mindre effektiv med tiden. De MTA Forskarna spekulerar att en möjlighet är att som barn i studien gått tillbaka till samhällsbaserad vård, var de inte övervakas så nära som de hade varit under studien. Dessutom, eftersom studien bygger på genomsnittliga resultat, resultat maskerade individuella variationer. Den MTA fann att läkemedelsbehandling gav den bästa långsiktiga resultat för ungefär en tredjedel av barn.
Trots den berättigade oro för eventuella hjärt risker för stimulantia, biverkningar av dessa läkemedel är för det mesta milda och övergående. De vanligaste biverkningarna är aptitlöshet, viktnedgång, sömnlöshet och huvudvärk. En fråga som inte helt löst, dock om långvarig amfetaminpreparat kan försämra tillväxten.
MTA rapporterade att barn som tog stimulantia konsekvent var ca 2 cm (0,8 tum) kortare i genomsnitt än väntat på både 24-månaders och 36-månaders märken. Annan forskning visar dock att barn med ADHD kan växa i en långsammare takt i barndomen och tonåren, men ikapp genom vuxenlivet. Eftersom varje situation är annorlunda, familjer måste väga risken för kortare resning mot fördelarna med behandling.
Den AACAP rekommenderar att kliniker dokumenterar patientens längd och vikt en eller två gånger om året, och sedan kartlägga den på standard tillväxt diagram, så att en läkare kan säga hur ett enskilt barn kan jämföras med jämnåriga. Om ett barns längd eller vikt förändringar räcker för att orsaka oro, kan det vara dags att överväga att stoppa en stimulerande medicinering på helger eller under sommaren - eller göra ett byte till en nonstimulant medicinering.
Förälder till förälder: Familjen utbildning om ADHDMultimodal behandling för Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) är ofta svårt att uppnå i den verkliga världen, där kliniker har ont om tid, är skolor arbetar med konkurrerande mandat, och föräldrarna kan sakna kunskaper eller färdigheter för att samordna insatserna från flera proffs och separata organisationer. Det är det som motiverade tre nuvarande och tidigare styrelseledamöter i en stödgrupp, barn och vuxna med Attention Deficit / Hyperactivity Disorder (CHADD), för att utveckla och lansera moderbolaget till moderprogrammet. Som namnet antyder, är programmet utformat för - och undervisas av - föräldrar till barn och ungdomar med ADHD. Detta är inte bara ännu en självhjälpsgrupp, dock. Läroplanen bygger på aktuell forskning sammanfattningar från National Resource Center på ADHD. Dessa sammanfattningar regelbundet granskas och uppdateras av CHADD 18-ledamot professionella Advisory Board, som omfattar några av de samma kliniker som hjälpte skriver gällande riktlinjer ADHD behandling. Programmet finns nationellt och oftast består av sju tvåtimmarspass. På vissa platser är det erbjuds över en helg. Den finns även tillgänglig på nätet. Kostnaden är 35€ till 75€ per familj, beroende på läge. Mary Durheim, konsult på utbildning och funktionshinder rätt, Beth Kaplanek, en sjuksköterska, och Linda Smith, före detta lärare - alla föräldrar till barn med ADHD - lanserade programmet. Senare, Dr Terry Illes, en skolpsykolog, gick med i laget för att ge information om beteende-ingripanden. Alla är frivilliga. Programmet koordineras nationellt av Dr Ruth Hughes, en klinisk psykolog och chef handläggare på CHADD. Initialt finansieras av privata donationer, tar programmet nu hälften av sin finansiering från avgifter och donationer och den andra hälften från läkemedelsföretag. Även moderbolaget till moderbolagets programmet ingår vissa delar av andra föräldrautbildningar, också försöker man att ge praktiska råd och kompetensbyggande sessioner så att föräldrar kan utveckla verktyg för att hantera och samordna sina barns omsorg. Kursledaren bjuder ofta proffs i samhället för att undervisa särskilda sessioner. En läkare kan inbjudas att tillsammans lära session på mediciner, till exempel - eller en skolpsykolog till sessionen på beteende förvaltning. Att sätt föräldrarna i klassen möta proffs som inte bara är experter på ett visst ämne, men också kan fungera som resurser för familjer. Med ett öga mot att bygga det "hemmalaget", föräldrar som läser kursen uppmuntras också att diskutera vad de lär sig varje vecka med sina barn som har ADHD. Efter genomgången kurs, alumner få regelbundna kommunikationer (främst via e-post) för att varna dem till nya utvecklingar i ADHD-forskning och behandling. För mer information om moderbolaget till moderbolagets programmet, kontakta CHADD på 301-306-7070, ext. 133, eller via e-post på parent2parent@chadd.org. |
Psyko terapier väsentliga
Det är också viktigt att tänka på en rad olika psykosociala behandlingsmetoder, levererade hemma och i skolan, som en del av behandlingsplan. Den AACAP rekommenderar att beteendeterapi anses vara den enda initial behandling om ADHD-symtom är milda, är försämring minimal, diagnosen i sig är i fråga, eller föräldrarna föredrar att barnet inte får medicin.
Två recensioner stödjer enighet om att klassrummet interventioner och förälder utbildning tekniker för att hjälpa ett barn med ADHD bättre hantera beteendet är effektiva på egen hand eller i kombination med läkemedel. Finns få uppgifter om hur hjälp sådana tekniker är för ungdomar, dock - och i praktiken, kan tonåringar motstå sådana ingrepp. Och psykosociala metoder inte alltid genomförs konsekvent i samhället.
Det är en del av det som motiverade att skapa ett innovativt utbildningsprogram som syftar till att ge föräldrar kompetens att hjälpa till att hantera sina barns vård (se ovan). Programmet är utformat för att främja samarbete mellan föräldrar, kliniker, och skolan tjänstemän - vilket i slutändan vad som behövs för att omsätta de kliniska riktlinjer i praktiken.