Vi vet en hel del om hur man tar hand om personer med schizofreni, men ofta att kunskap är svårt att agera på. Otillräckliga resurser och ett ineffektivt folkhälsosystemet är delvis ansvariga, men ett lika allvarligt problem är att personer med schizofreni inte konsekvent tar ett intresse för deras behandling. De slutar ta sina mediciner, missar sina möten, och förlorar kontakten med psykisk vårdpersonal och andra som kan hjälpa dem.
Denna bristande efterlevnad (eller följsamhet till) behandling kraftigt ökar kostnaderna för vård och risken för hemlöshet och självmord. Det är en viktig orsak till återfall som leder till sjukhusvård. I en studie, personer med schizofreni som slutar ta sin medicin var nästan fem gånger mer benägna till återfall under en femårsperiod. Även brister i några dagar ökade risken för inläggning på sjukhus.
De flesta människor med schizofreni vanvård eller undvika behandling någon gång och i viss mån. En studie av nästan 8.000 Medicaid patienter med schizofreni och bipolär sjukdom visade att ungefär en tredjedel av dem tog sina antipsykotiska läkemedel mindre än 80% av tiden. I en annan studie, personer med schizofreni gick utan sin medicin i genomsnitt en gång var tredje dag.
Problemet kan vara svårt att känna igen. Folk kanske inte berätta läkarna när de inte tar mediciner av rädsla för att såra deras känslor eller provocera sin ilska. I ett experiment som använder ett piller flaska försedd med en elektronisk anordning som anges när det öppnades, fann forskarna att mer än hälften av personer med schizofreni inte följde behandling. Om de bara hade räknat piller, skulle de ha funnit endast ca 25% inte använder läkemedel som förskrivits, och om de hade förlitat sig enbart på patienternas egna rapporter, endast 3%.
Orsakerna till problemet
Den främsta orsaken till att försumma medicinering är brist på insikt i sjukdomen. En studie visade att 32% av personer med schizofreni var omedvetna om dess sociala konsekvenser och 22% såg inte behovet av medicinering. Många är inte medvetna om att de har en sjukdom, en försämring som kvarstår även efter framgångsrik behandling av psykos. De kan besluta att de inte behöver behandling på grund av grandiosa vanföreställningar, eller så kan de rädda för behandling på grund av paranoida vanföreställningar. De missar möten med mental hälsa för att de dras tillbaka och isoleras, eller vägra möten för att de är misstänksamma och misstrogna. Ibland blir de deprimerade och ge upp hoppet. Ofta kan de inte komma ihåg eller samla sina tankar tillräckligt för att söka och ta emot hjälp. Drogmissbruk och alkoholism bidrar till problemet.
Lösningar
Människor kan drabbas av oacceptabla biverkningar eftersom medicineringen dosen är för hög eller att de tar fel medicin. Doserna måste justeras noggrant, särskilt för att minimera akatisi (ihållande rastlöshet) och andra rörelsestörningar. Mediciner kan behöva ändras eller nya mediciner till. Människor måste vara flera gånger uppmuntras att rapportera biverkningar snarare än bara inte använder drogen.
För människor som glömmer att ta sin medicin, får ett piller låda med dagliga fack vara användbart. Familjemedlemmar kan hjälpa till genom att fylla i rutan och övervaka personens läkemedelsanvändning. Test för läkemedel i blod eller urin är opraktiskt eftersom människor som är ovilliga att ta sina mediciner kommer att bli ännu mer ovilliga att underkasta sig sådana tester.
En sedan länge etablerad lösning är att injicera ett antipsykotiskt läkemedel i en muskel i axeln eller skinkan med några veckors mellanrum för successiv absorption. Tekniken kallas depå (franska för "insättning") medicinering. Förutom några äldre antipsykotika, finns nu den andra generationens läkemedel risperidon (Risperdal) i detta formulär. Läkare och psykiatriker är ibland tveksamma till att erbjuda depå medicin eftersom det inte kan dras tillbaka snabbt vid besvärande biverkningar. Folk kanske inte vill förlora kontrollen över beslut om när du ska ta läkemedlet.
Men det finns bevis för att denna oro är överdrivna. Kontrollerade studier har visat att användningen av depå medicinering sänker återfallsfrekvensen-i en studie, från 42% till 27% under ett år, och i en annan, från 65% till 40% under två år. I en 7-årig studie som granskat behandlingen av alla människor i Finland med en första inläggning på sjukhus för schizofreni, var andelen rehospitalization skär åtminstone hälften av dem som depotinjektioner. Depot medicinering har också andra potentiella fördelar. Dosen kan vara lägre, eftersom läkemedlet inte behöver passera genom matsmältningssystemet och levern. Blodnivån fluktuerar mindre. Människor som får injektioner regelbundet kommer att ha regelbunden kontakt med någon som tar hand om dem. En undersökning visade att personer med schizofreni faktiskt föredrar depå medicinering till standard oral dosering.
Det finns många sätt att hjälpa människor fortsätter att ta sina mediciner och hålla sina möten. Den personen och hans eller hennes familjemedlemmar kan instrueras om biverkningar medicinering, särskilt behovet av att fortsätta att ta ett antipsykotiskt läkemedel, även om psykotiska symtom lätthet. En översyn av kontrollerade studier av Cochrane koalitionen funnit att denna typ av utbildning minskat graden av återfall och sjukhusvistelse. Motiverande samtal och träning i problemlösning kan också vara användbart. Kognitiv terapi kan hjälpa människor att testa verkligheten i sina tankar och uppfattningar, för att avvisa feltolkningar och felaktiga antaganden som leder dem till vanvård behandling. En metaanalys av 39 studier visade att de mest framgångsrika program som används metoder som är särskilt inriktad på behovet av att hålla möten och ta medicin.
Bevara kontinuitet
I litteraturen om behandling av personer med schizofreni, "kontinuitet i vården" har blivit en återkommande vändning, och det är förståeligt varför. Studier visar att människor som löper störst risk att överge behandling när ingen är tillgänglig för att vägleda dem i övergångar. Till exempel, de ofta hoppa av och förlorar kontakten med den psykiska hälsan systemet när de lämnar ett psykiatriskt sjukhus efter en psykotisk episod och misslyckas med att hålla det första mötet med en terapeut på utsidan.
Experter rekommenderar att sjukhuspersonal schema den första utanför mötet inom en vecka, har patienten besöker polikliniken före utsläpp, om möjligt, ange ett telefonnummer för patienten att ringa om det finns ett problem, och ringa utanför kliniker och patient efteråt för att se om patienten visade upp.
Det rekommenderas också att medlemmar av en gemenskap behandlingsteam besöka den enskilde på sjukhuset före utsläpp, ge honom eller henne med ett telefonnummer, ring personen efter urladdning och igen för att boka om, om han eller hon missar det första mötet. Vid behov kan de också komma i kontakt med anhöriga, ring en övervakad levande anläggning, eller besöka personen i ett hem eller gruppbostad. Det är särskilt användbart om en del av samma människor som bryr sig om den personen på sjukhuset kan också arbeta med honom eller henne utanför.
En metaanalys har funnit att dessa åtgärder är effektiva-speciellt telefon påminnelser, kontakter med utomstående kliniker före utsläpp, och undervisning på sjukhuset.
Ett annat tillvägagångssätt för kontinuitet i vården är att tilldela en case manager som samordnar tjänster och hjälper människor att få vad de behöver. Idag, intensiv ärendehantering ingår också att erbjuda tjänster direkt. I självsäker grupp behandling, en form av intensiv ärendehantering, gör ett lag ett långsiktigt engagemang för enskilda patienter. En personal på 10 till 12 tar ansvar för ett hundratal patienter, att nå ut till dem i sina hem och på gatorna, uppmuntra dem att få behandling för drogmissbruk och alkoholism, reagera på nödsituationer, hantera kriser, och med beställning och leverans av läkemedel och övervaka deras användning. Det har visat sig att självsäker grupp behandling ökar patienternas tillfredsställelse och minskar behovet av sjukhusvård.
Framför allt, människor är mer benägna att stanna kvar i behandling, och få den information som gör att behandlingen ska vara effektiv, om de har regelbunden kontakt med en betrodd kliniker som erbjuder sympati, uppmuntran, uppmuntran och råd, förklarar vilken typ av sjukdom; hjälper dem att erkänna sin verklighet, och samarbetar med dem och deras familjer att fatta beslut.
Stämma av prioriteringar
Ett av hindren för väl hand om personer med schizofreni är att deras prioriteringar och prioriteringarna för deras professionella vårdgivare som inte alltid sammanfaller. En studie visade att professionella tenderade att hålla med patienternas anhöriga men inte med patienterna själva, både om vilka behov var viktigast och om patienternas önskemål. Alla tre grupperna gav första hand psykotiska symptom-hallucinationer och vanföreställningar. Men patienterna, jämfört med sina släktingar och kliniker, betraktade drog biverkningar som relativt oviktiga och självständigt boende så mycket viktigare. Familjemedlemmar var mer oroliga än patienter eller läkare om negativa symptom-emotionella sammandragning och inga reaktioner, apati, begränsad yttrandefrihet, och socialt tillbakadragande.
Patienter, familjer och kliniker överens om närmare på vilka tjänster som var mest hjälpsamma, inklusive ordinarie läkare utnämningar, information om sjukdomen, klasser för att förbättra färdigheter såsom hantering av pengar, och behandling för drogmissbruk eller alkoholism. Men även här fanns det skillnader. Läkare tenderade att värdera ärendehantering, kontroll av symtom och medicinering mer än patienterna gjorde. Patienter och deras anhöriga lägga större vikt vid socialt stöd, boende och sjukvård.
Viktigare, olika patienter hade olika prioriteringar, och skillnaderna från en patient till nästa var större än sina meningsskiljaktigheter med anhöriga och läkare. Detta fynd bekräftar vikten av att förstå de önskningar och förhoppningar för varje patient med schizofreni. Genom att besvara detta behov, kan en läkare som kan göra anspråk på förtrogenhet med patienten bidra till att behandlingen kommer att fortsätta trots alla hinder.
Referenser
. Amador XF, m.fl. Jag är inte sjuk, jag behöver inte Help: Hjälpa Allvarligt psykiskt sjuka Acceptera Treatment. Vida Press, 2000.
