Aktuell tänkande om det bästa sättet att hantera denna kritiska fas.
Schizofreni diagnostiseras vanligen för första gången efter en episod av fullt utvecklad psykos. Konsensus växer att denna första psykotiska episod är en kritisk period för behandling av schizofreni. Det erbjuder en unik möjlighet att bygga upp en terapeutisk allians mellan patient och kliniker, få behandling "rätt" första gången, och göra allt för att förbättra långsiktiga resultat.
Bevisen hittills tyder på att multimodal behandling för patienter med första episoden schizofreni-helst genom integrerade program som kombinerar medicinering, individ-och gruppterapi, och självsäker grupp behandling-är mer benägna att ge symtomlindring och förbättra chanserna att bevara friska fungera i längden.
Erkänner sjukdomen tidigt och behandla det fortfarande en betydande och förargliga utmaning. En analys av flera studier funnit att i genomsnitt nio månader gick mellan uppkomsten av psykos och behandling, även om förseningar kunde pågå så länge som två år. Annan forskning har föreslagit att behandling förseningar kan vara ännu längre.
Sammanfattande punkter
|
Varaktighet av obehandlad psykos
Förseningar i diagnos och behandling uppstå av många anledningar. Patienter och anhöriga får inte känna igen subtila symtom, eller de kan tillskriva onormala tankar och beteende till missbruk, stressen, eller andra faktorer. Stigma, brist på sjukförsäkring, eller andra hinder för tillgång till sjukvård kan också spela en roll. Förseningar Behandling kan inträffa även efter patienter genomgår medicinsk utvärdering, eftersom många sjukdomar kan orsaka psykos och måste undersökas - inklusive skallskada, alkohol eller substans berusning, HIV- infektion eller aids, och affektiva sjukdomar.
Oavsett orsaken till förseningen, hur länge psykos går obehandlade förutsäger inte bara det initiala behandlingssvar hos personer med schizofreni, men kan också påverka långsiktiga resultat. En metaanalys av 43 studier, till exempel, drog slutsatsen att mindre tid psykos går obehandlad, desto mer sannolikt att antipsykotika skulle ge en reaktion, däribland befrielse från positiva symptom som hallucinationer och negativa symtom som social tillbakadragande.
Som Dr Peter Weiden vid University of Illinois Medical Center påpekar, är termen "första episoden" vilseledande, han föredrar "första kliniska presentation." De flesta med sjukdomen har varit sjuk en tid, eftersom psykotiska symtom uppträder vanligtvis sent i schizofreni sjukdomsprocessen. Andra mindre dramatiska förändringar, till exempel problem med uppmärksamhet, socialt tillbakadragande, och fysisk klumpighet uppträder vanligen först en period som kallas prodrome.
Neuroimaging studier tyder på att personer med första episoden schizofreni redan har mindre hjärnvolym än friska människor, och att förlusten av hjärnvävnad utvecklas ytterligare under det första året och ett halvt år efter diagnos. Eftersom sådan hjärnvävnad förlust är associerad med sämre resultat på lång sikt, dessa studier tyder på att interventioner från början kan vara avgörande, säger Dr Robert McCarley, en psykiater på VA Boston Healthcare System och medlem i redaktionen för den Harvard Mental Health Letter. Förhoppningen är att tidig medicinering och psykosociala behandlingar som kan hjälpa till att bromsa sjukdomsutvecklingen-även om det finns inga bevis ännu, och många frågor återstår.
Låg-dos möjligheter
Eftersom psykos kan vara skrämmande, folk ofta inte förstår vad som händer med dem, och behandling kan verka tvingande och förvirrande. Den idealiska i att behandla första episoden schizofreni är inte bara att få psykotiska symptom under kontroll, men att göra det på ett sätt som bygger upp en terapeutisk allians. Detta innebär att ordinera ett läkemedel i en dos tillräcklig för att lindra psykotiska symtom, samtidigt minimera biverkningar och ger tillräckligt känslomässigt stöd så att patienten är så motiverad som möjligt för att fortsätta behandlingen efter symptomen avtar.
Studierna visar att de flesta första-och andra generationens antipsykotika är lika effektiva på att lindra psykotiska symtom i första episoder, där patienterna. Den europeiska Psychiatric Association och andra experter rekommenderar dock att använda de nyare "atypiska" antipsykotiska läkemedel vid behandling av första episoder, där patienterna-främst eftersom de producerar färre neuroleptiska biverkningar såsom tardiv dyskinesi (ofrivilliga, repetitiva rörelser). Dessa andra generationens läkemedel kan också skydda mot hjärnvävnad förlust trots att bevisen är mindre tydlig på denna punkt.
Även klozapin (Leponex) är det mest effektiva andra generationens läkemedel för att lindra psykos, är det enighet om att det inte bör användas i första episoden schizofreni på grund av dess biverkningsprofil. Till exempel är det mer sannolikt än andra andra generationens läkemedel för att orsaka viktökning, diabetes, och andra medicinska problem.
Vissa experter tror att läkemedelsdosen är faktiskt viktigare än drog val. Vare sig första eller andra generationens antipsykotika används, den dos som behövs för att behandla första episoder, där patienterna med schizofreni i allmänhet är ungefär hälften så skriven när sjukdomen blir kronisk. Att ordinera högre doser in-först-episoder, där patienterna inte är mer effektiva, och endast ökar sannolikheten för biverkningar.
En nydiagnostiserade patienten bildar attityder till läkemedelsbehandling under en första behandling. Alltför stora antipsykotiska doser-och en onödig dåliga erfarenheter av plågsamma biverkningar-kan avskräcka en patient från att fortsätta behandlingen.
Att sätta teorin på prov
Den europeiska First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST), en stor studie av denna befolkning, randomiserades 498 patienter till 12 månaders öppen behandling med antingen låg dos haloperidol (Haldol), eller ett av fyra andra generationens antipsykotika: olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Geodon), eller amisulprid (Solian, som inte är godkänd för användning i Europa). Alla fem droger liknande (cirka 60%) minskning av Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), ett mått på effekt vid behandling av psykos. Patienterna var mindre benägna att sluta ta andra generationens läkemedel: 72% slutat med haloperidol, betydligt mer än de 40% som slutat med amisulprid, 33% som stannade olanzapin, 53% som stannade quetiapin, och 45% som stannade ziprasidon.
En annan stor studie, den Jämförelse av atypiska i första episod Psykos (CAFE) studie randomiserades 400 patienter till 12 månaders dubbelblind behandling med tre andra generationens läkemedel: olanzapin, quetiapin, eller risperidon (Risperdal). Alla droger liknande minskningar i PANSS poäng. Men i denna studie, cirka 70% av patienterna avslutade behandlingen i slutet av ett år-en avhoppen liknande den för haloperidol i EUFEST studien. Forskarna noterade också, som nu är allmänt känt, att vissa andra generationens läkemedel tenderar att orsaka viktökning och öka risken för att utveckla diabetes och hjärtsjukdom.
Neuroimaging studier på människor och djur höjer möjligheten att andra generationens läkemedel kan skydda hjärnvävnad jämfört med första generationens läkemedel. Till exempel, en randomiserad dubbelblind studie som följde 262 första episoder, där patienterna under de första två åren av behandling och ingår MRI-hjärnbildläsningar fann att patienter som behandlas med haloperidol förlorat betydande mängder av hjärnvävnad, medan de som behandlades med olanzapin inte. Djurstudier indikerar att, i en mängd olika sätt, kan atypiska förbättra faktorer som förbättrar nervtillväxt och minska risken för nervcellsdöd. Det är dock fortfarande oklart om andra generationens läkemedel konsekvent ge nervskyddande fördelar i folk.
Förbättring läkarbehandlingadherence
Fortsatt medicinering följsamhet är den ojämförligt starkaste kliniska spåman av kvarstående remission och stabilitet. Endast 25% av första episoder, där patienterna kommer att fortsätta att ta en antipsykotisk konsekvent under ett år efter påbörjad behandling. Nästan alla så småningom sluta sin medicinering.
En stor utmaning är avsaknad av insikt. Mer än 50% av första episoder, där patienterna kommer att förneka att de har psykisk sjukdom när deras första psykos avtar. Många slutar ta sina mediciner.
Vissa läkare tror felaktigt att första episoden status minskar risken för återfall bör patienten sluta ta medicinen. Faktum återfall bland denna befolkning skiljer knappast från återfall hos kroniskt sjuka patienter. En studie följde första episoder, där patienterna som hade som underhållsbehandling läkemedelsbehandling under minst ett år och sedan slutat ta medicinen. Forskarna fann att 78% av patienterna fick återfall i psykos inom ett år, och 96% fick återfall inom två år. Denna studie var en av de faktorer som övertygade Europeiska Psychiatric Association att rekommendera att första-episoder, där patienterna anser obestämd underhåll på medicinering, eller noggrann uppföljning om de beslutar att avbryta medicinering behandling.
Att förbättra långsiktiga resultat
Dr Oliver Freudenreich, chef för det första avsnittet och tidig psykos Program vid Massachusetts General Hospital, betonar att läkarbehandlingadherence och förbättrade resultat är mer sannolikt när behandlingar ges som en del av integrerade program som omfattar samtalsterapi och sociala och yrkesmässiga stöd. Men utmaningar återstår.
Till exempel OPUS rättegången i Danmark, som inkluderade 547 deltagare, var den största randomiserade kontrollerade studien att jämföra intensiva tidiga insatser för första episoden patienter med standardbehandling vid gemenskap psykisk vårdcentraler. Patienterna i båda behandlingsgrupperna fick låga doser av andra generationens antipsykotika. De i den intensiva behandlingsarmen fick också självsäker grupp behandling, familjebehandling, och träning i social kompetens. Målet var att ge patienter med den kompetens och det stöd som behövs för att hantera sina läkemedel, hantera symtom och minska stressen.
Resultat efter ett och två år visade att patienter som fick intensiv behandling hade betydligt bättre resultat i form av psykos remission, drogmissbruk, hemlöshet, och överlevnad jämfört med de patienter som fick standard mentalvård. Men en uppföljande studie slutsatsen att dessa resultat inte var kvar på fem år. Utredarna tror att den tvååriga intensiv behandling inte var tillräcklig för att säkerställa långsiktig återhämtning, när patienter övergått till vanlig omsorg, var de tidigare vinster förloras.
En av de mest nedslående aspekterna av första episoden behandling är att det fortfarande är oklart vilka patienter som kommer att gynnas av tidiga insatser, på grund av den stora heterogeniteten av symtom och bakomliggande genetik. Studier som spårade de långsiktiga resultaten av första episoder, där patienterna är inte uppmuntrande. Till exempel, en studie som följde 349 första episoder, där patienterna upp till 15 år visade att 17% hade någon funktionsnedsättning, 24% var svårt handikappade, och 59% hade varierande grader av funktionshinder.
The National Institute of Mental Health (NIMH) syftar till att förbättra oddsen för återhämtning med två forskningsinitiativ. The Boston Cidar studien, som finansieras genom Centrum för Intervention utveckling och tillämpad forskning, kommer att utvärdera effekten av tidiga insatser för patienter som uppvisar en första episod av schizofreni-eller till och med tidigare, under den prodromala fas-att förbättra långsiktiga resultat. Dr McCarley på VA Boston Healthcare System är ansvarig forskare, han samarbetar med kollegor på Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston och Cambridge Health Alliance. För mer information och remisser, besök www.bostoncidar.org.
I januari 2008 meddelade NIMH Recovery Efter en inledande schizofren episod (ÖKA) studie. I en gren av studien, är utredare utvärderar behandlingar i tidiga stadier av sjukdomen för att avgöra vilka typer av integrerade behandlingsmodeller är mest sannolikt att säkerställa patientens delaktighet och förbättra långsiktiga resultat. Detta är en rikstäckande studie som genomförs på 35 orter i 21 delstater. Se http://www.raiseetp.org/. I en annan arm av programmet Connection Program, hoppas forskarna att utveckla bättre metoder för behandling genom ett nära samarbete med upp till 100 patienter med en första episod av psykos. Studien genomförs vid två centra, Columbia University i New York och vid University of Maryland i Baltimore.
Trots de utmaningar som återstår skrämmande, utredare hoppas att de kommer att lära sig att bättre rikta behandling-och att beslutsfattare kommer att genomföra de nödvändiga system och stöd för att leverera vård så mer första-episoder, där patienterna med schizofreni kommer att ha en chans att återhämta sig.
