Bättre resultat i bipolär sjukdom

Psykosociala behandlingar öka medicineringen, men utmaningar kvarstår.

Även om bipolär sjukdom diagnostiseras till stor del på grundval av om en manisk eller hypomanisk episod har inträffat, kan sjukdomen mest smärtsamma börda vara depression och handikapp. I själva verket, bipolär sjukdom är den sjätte vanligaste orsaken till funktionshinder i hela världen.

Funktionshinder är delvis en följd av den höga återfallsfrekvensen för episoder av både mani och depression. Till exempel i en studie av personer med bipolär sjukdom typ 1, som kännetecknas av episoder av mani (snarare än hypomani) med eller utan depression, forskare följde patienterna efter att de drabbats av en manisk eller depressiv episod. De fann att 37% av patienterna fick ett återfall av mani eller depression inom ett år, 60% inom två år, och 73% inom fem år.

Fullständig återhämtning från en manisk eller depressiv episod - om det sker - kan ta månader, tom år. En studie av patienter som hade på sjukhus för en manisk episod och följdes sedan efter utskrivning visade att 48% av patienterna återhämtat sig från symptom i slutet av ett år, men bara 24% tillbaka till ett normalt liv att fungera. En annan studie visade att sviterna av en manisk episod fortsatte att påverka arbetet, sociala och familjeförhållanden så länge som fem år senare.

Arbetet fungerar är ett stort område av sårbarhet. En studie visade att endast 33% av patienter med bipolär sjukdom arbetade heltid och 9% arbetade deltid, medan 57% sade att de inte kunde arbeta alls, eller skulle kunna fungera enbart i någon typ av stödjande (skyddad) miljö.

Naturligtvis är det viktigt att komma ihåg att många personer med bipolär sjukdom så småningom bygga upp sina liv. Men läkare och patienter vill hitta sätt att bättre stödja och påskynda återhämtningen.

Depression är en nyckelfaktor i handikapp

Forskare tror att depression är den viktigaste prediktorn för funktionshinder av bipolär sjukdom. Patienterna i allmänhet tar längre tid att återhämta sig från en depression än en manisk episod, tenderar att växa fram ur en depressiv episod med större försämring, och uppleva rest symtom på depression mellan kliniska episoder. Patienter kan spendera så mycket som halva året mår dåligt på grund av sina symptom, med depressiva symptom dominerar. Symtom på bipolär depression tenderar att kompromissa fungera mer än symtom på depression eller dystymi.

Lägga till utmaningen, bara två mediciner - quetiapin (Seroquel) och en olanzapin-fluoxetin kombination (Symbyax) - särskilt godkänns för behandling av bipolär depression (jämfört med nio mediciner mot mani). Och det finns växande bevis för att med hjälp av vanliga antidepressiva läkemedel som tillägg till stämningsstabiliserande läkemedel inte gynnar patienter med bipolär sjukdom.

Att göra saken värre, patienter med bipolär sjukdom - som de med andra typer av kroniska sjukdomar - ofta tar sina mediciner oregelbundet eller sluta ta dem helt och hållet. Enligt den forskning, allt från 18% till 52% av patienter med bipolär sjukdom inte ta mediciner som ordinerats.

Slutligen, i bipolär sjukdom, hjärnans förmåga att reglera känslor är antagligen äventyras, så stressen och konflikter, som utlöser negativa känslor, tenderar att förvärra symtomen, särskilt depression. Således personer med bipolär sjukdom är särskilt utsatta för bristande socialt stöd, traumatiska händelser i livet, och fientlighet eller kritik från familjemedlemmar. Höga nivåer av neuroticism (en tendens att överreagera eller tolka situationer negativt) eller en dysfunktionell kognitiv stil ökar också (eller kan ligga bakom) sårbarhet.

Psyko terapier väsentliga

Psykoterapi och sociala insatser är grundläggande komplement till läkemedelsbehandling av bipolär sjukdom. En stor mängd forskning visar att sådan behandling, i kombination med stämningsstabiliserande läkemedel, hjälpa till att lindra symptomen, öka antalet månader en patient mår bra, påskynda återhämtningen och minska risken för återfall. Bevisen är starkast för fyra metoder: psycho, kognitiv beteendeterapi (KBT), familjefokuserad terapi, och interpersonell och social rytm terapi.

Psykoterapier är förmodligen användbara eftersom de behandla aspekter av återhämtning som enbart mediciner inte. Även individuella psykoterapier har olika teoretiska grunderna och ta itu med särskilda utmaningar, de har också mycket gemensamt. Alla försöker värva patienten som en aktiv deltagare i återhämtning genom att tillhandahålla information om bipolär sjukdom och dess behandling, utbilda patienter och anhöriga om tidiga tecken på återfall, och stärka deras coping färdigheter. De uppmuntrar också samarbete mellan patienter, läkare och familjemedlemmar. Det faktum att dessa behandlingar tenderar att arbeta på flera olika sätt stöder på en gång teorin att olika aspekter av återhämtning av bipolärt syndrom behöver olika ingripanden.

Forskare har börjat utvärdera effekten av psykoterapi för sociala och yrkesmässiga funktion - aspekter av livet, t.ex. att kunna arbeta eller upprätthålla stödjande relationer - som kan avgöra om någon kommer att återhämta sig helt eller blir handikappade.

Det senaste beviset kommer från Systematic Treatment Enhancement Program för bipolär sjukdom (STEP-BD), ett federalt finansierade, multi-site undersökning som omfattade patienter som är typiska för de som behandlas i samhället, så att resultaten är kliniskt relevant. STEP-BD forskare rapporterade år 2007 att patienter som fått någon av tre typer av intensiv psykoterapi - 30 sessioner KBT, familjefokuserad terapi, eller mellanmänsklig och social rytmterapi levererat över nio månader - fungerade bättre totalt sett, hade mer stabila personliga relationer, och rapporteras njuta av livet mer, jämfört med patienter som fick en kortare och mindre intensiv psycho ingripande, som består av tre sessioner under sex veckor. De tre intensiva insatser var ungefär lika effektiva. Det fanns ingen effekt dock på förmåga att arbeta eller delta i fritidsaktiviteter.

Psycho

Denna typ av behandling kan levereras på egen hand, men det är också en viktig del av andra psykosociala insatser för bipolär sjukdom. Det är ibland ges inom ramen för större program för samverkande patientvård. Psycho kan ske på individuell basis eller som del av gruppterapi.

Målet är att ge socialt stöd och dela information som är relevant för bipolär sjukdom, så att patienten kan anpassa sig till att leva med en kronisk sjukdom och hitta sätt att förbli stabil. Terapi kan innebära åtgärder för att minska riskfaktorer för återfall (genom att identifiera och undvika stressiga människor och händelser), för att strukturera dagen och normalisera sömn / vakna cykler, eller för att säkerställa tillgång till akut medicin bör symtom eskalera.

Resultaten av psycho studier är svåra att aggregat, eftersom de tar upp olika jämförelsegrupper. Den största delen av bevisningen tyder på att psycho är effektiva för att minska episoder och återfall av mani - men inte depression.

Kognitiv beteendeterapi

Flera typer av KBT för bipolär sjukdom finns, anpassat från de som används för att behandla unipolär depression. KBT uppmuntrar patienterna att känna igen och ändra förvrängda tänkande som kan bidra till symtom (ofta med hjälp av skriftliga uppgifter). Vid bipolär sjukdom, innebär detta utmanande grandiositet och orimligt risktagande, liksom pessimism.

Denna behandling uppmuntrar också patienter att njuta av sig själva och interagera på ett konstruktivt sätt med sin omgivning, men för att undvika den typ av stimulans - såsom användning ämne eller sömnbrist - som skulle kunna utlösa en manisk episod.

Studier av KBT: s effektivitet på bipolär sjukdom har gett blandade resultat, och endast ett fåtal har utvärderat hur väl denna behandling fungerar för bipolär depression. Vissa forskare tror att KBT kan vara mest användbar för patienter som är i ett tidigt skede av bipolär sjukdom eller som har lindrigare former av sjukdomen.

Familjefokuserad terapi

Även om många olika former av familjeterapi för bipolär sjukdom finns, den bäst studerade är familjefokuserad terapi, som utvecklats av psykologer David J. Miklowitz vid University of Colorado och Michael J. Goldstein vid University of California, Los Angeles.

Terapeuten utbildar familjemedlemmar om bipolär sjukdom, så att de bättre kan stödja en patients återhämtning. Under en period på nio månader, kliniker lär patienten och anhöriga hur man känner igen nya symtom på sjukdomen och förhindra återfall, kommunicera produktivt, och lösa familj och andra mellanmänskliga konflikter. Ett problemlösande komponent fokuserar på särskilda aspekter av att bygga om en patients liv efter en akut episod, såsom omförhandling nära relationer, att avgöra när det är säkert att återvända till arbetet, och upprätthålla medicinering regimer och klara av några biverkningar.

Flera randomiserade kontrollerade studier har kommit fram till att familjefokuserad terapi, i kombination med medicinering, förbättrar läkarbehandlingadherence, stabiliserar symptom, förseningar återfall och förbättrar familjerelationer. En studie visade att 60% av patienterna som fick individuell terapi var rehospitalized inom två år, jämfört med endast 12% av dem som fick familjefokuserad terapi. Denna behandling är särskilt effektivt med depressiva symtom och återfall, men det är inte klart om det har samma effekt på maniska symtom och återfall.

Interpersonell och social rytm terapi

Denna behandling, utvecklat av psykologen Ellen Frank och kollegor vid University of Pittsburgh, betonar vikten av att upprätta regelbundna rutiner, till exempel att gå till sängs och stiga upp vid samma tid varje dag, för att undvika att utlösa ett återfall. Terapeuter hjälper också patienter hantera sorgen över att ha en kronisk sjukdom. Dessutom fokuserar de på hur relationer påverkar humör och hjälpa patienter omförhandla interpersonella roller i ljuset av sjukdomen.

Studier har rapporterat att denna terapi kan hjälpa patienter att hålla symtomen under kontroll och förhindra återfall, och kan påskynda återhämtning från depression.

Återstående utmaningar

Forskarna vet ännu inte vad de optimala kombinationer av läkemedel och psykosociala insatser är, eller när du ska införa särskilda insatser. Det är också oklart hur att avgöra vilka patienter som är mest sannolikt att gynnas. I STEP-BD studien, till exempel intensiva psykosociala insatser visade en total fördel över kortare terapi, men det fanns en hel del individuell variation i svar.

Resultaten av STEP-BD, som följde patienterna endast för nio månader, tyder också på att återhämta yrkesfunktion kan kräva extra tid och stöd. Två studier som rapporterade att psykosociala insatser hjälpt människor att återfå sin arbetsförmåga följt patienter i minst 18 månader.

Ett tema som växer fram ur forskningen är att den mest produktiva strategi är inte att grop en typ av terapi mot en annan - som vanligtvis är fallet i kliniska prövningar. I stället kan den bästa vägen till återhämtning vara att identifiera de mest effektiva komponenterna är gemensamma för alla typer av psykosocial behandling.