Att behandla anorexia nervosa

Ett tvärvetenskapligt angreppssätt är bäst, men återfall är vanliga.

Byrån för Healthcare för forskning och kvalitet (AHRQ) rapporterade att sjukhusinläggningar för ätstörningar har ökat i det nya millenniet. Den vanligaste diagnosen var anorexia nervosa, som står för 37% av sjukhusvistelser i 2005-2006, en ökning med 17% jämfört med de som rapporterats för 1999-2000. Den näst vanligaste diagnosen var bulimia nervosa, som kännetecknas av hetsätning följt av rensning, som stod för 24% av sjukhusinläggningar under det år som slutade 2006.

Anorexia nervosa drabbar nästan en av 200 personer i sina liv (tre fjärdedelar av dem kvinnor). Termen "anorexi" härstammar från två grekiska ord, vanligen översatt som "utan aptit" - men det är något av en missvisande. Patienter med denna sjukdom inte förlorar sin aptit, de kämpar för att dämpa den. De är samtidigt rädda för att gå upp i vikt och övertygade de är för feta, även när kraftigt underviktig. Som ett resultat, svälter de sig själva till den grad att de sätter sina liv på spel.

I de svåraste fallen, patienter utveckla livshotande komplikationer såsom hjärt arytmi, njursvikt och leversvikt. Detta är en anledning till att anorexia nervosa är en av de mest dödliga psykiska störningar, dödar 5,6% av patienterna för varje decennium att de förblir sjuka. Behandlingen är en utmaning eftersom svält inte bara allvarligt skadar kroppen, men också skadar hjärnan - orsakar förändringar i tänkande, känslor och beteenden som kan vara svår att vända.

Riskfaktorer och diagnos

Anorexia nervosa är en komplex, mångfacetterad sjukdom som kan utvecklas från ca 8 års ålder och framåt, oftast börjar mellan åldrarna 15 och 18. En stor, riksrepresentativ studie i USA fick inga nya fall efter respondenterna nådde deras mitten av 20-talet. Detta tyder på att när vuxna patienter söker behandling för anorexia nervosa, oftast de har kämpat med denna sjukdom tidigare.

Studier i tvillingar tyder på att anorexia nervosa är omkring 71% ärftliga (ungefär samma som tvångssyndrom), vilket tyder på att gener bidrar till mottaglighet mer än miljöfaktorer gör. Dessutom kan vissa personlighetsdrag, såsom perfektionism, kropp missnöje och tvångstankar och beteenden predisponera patienter för att utveckla anorexia nervosa. Andra riskfaktorer är en tidigare historia av ångest, depression, eller missbruk, eller fysiska eller sexuella övergrepp.

Miljöfaktorer, såsom tidningar att funktionen mager modeller och webbplatser som delar "Thinspiration" bilder och berättelser, får inleda anorexia nervosa. Dessa yttre signaler kan leda en känslig individ för att gå ner i vikt, vilket i sin tur sätter igång en eskalerande besatthet restriktiva äta och kroppsstorlek.

Diagnostisk och statistisk manual över psykiska sjukdomar, fjärde upplagan (DSM-IV) anges särskilda kriterier för diagnos (se nedan), och beskriver två subtyper av anorexia nervosa. I begränsar subtyp, patienter kraftigt minska livsmedelskonsumtion. I binge-eating/purging subtyp, patienter förlorar vikt genom att tvinga sig att kräkas eller genom användning av laxermedel, diuretika, eller lavemang. Patienter med anorexia nervosa kan också utöva överdrivet i ett försök att gå ner i vikt.

När vikten minskar till den tröskel som krävs för en diagnos av anorexia nervosa, kan patienterna uppleva förändringar i tankeprocesser, till exempel koncentrationssvårigheter. De kan utveckla udda mat ritualer, som att skära maten i små bitar, äta endast vid vissa tider, och väga mat. Viktökning kan eventuellt förbättra dessa psykologiska problem, men det sällan eliminerar dem helt - det är därför underhållsbehandling är så viktigt.

Preliminära behandlingsbeslut

Patienter med anorexia nervosa kräver multidisciplinär behandling, som omfattar näringsstöd, psykologisk rådgivning och beteendemodifikation. Beroende på patientens sjukdom, kan behandling ske polikliniskt, i ett bostadsområde eller delvis sjukhusenhet, eller på en intensiv slutenvård basis. Oavsett vad inställningen är familjens involvering viktigt vid behandling av barn och ungdomar med anorexia nervosa (se "The Maudsley-metoden").

Patientens vikt avgör oftast hur aggressiv behandling ska vara. Generellt sett, när en vuxen patient förlorar 15% eller mer av sin idealvikt, kommer hon att kräva sjukhusvård eller ett mycket strukturerat öppenvårdsprogram. Eftersom barn och ungdomar är i riskzonen för att drabbas av oåterkalleliga utvecklingsskador om de är undernärda, kan slutenvård bli nödvändig redan innan de når viktminskning tröskeln på 15%.

I sina behandlingsriktlinjer rekommenderar Europeiska Psychiatric Association (APA) även ta andra faktorer i beaktande när de fattar beslut. Objekt att tänka på är hur snabbt en patient har gått ner i vikt och om hon har utvecklat en allvarlig medicinsk komplikation.

Näringsvärde terapi för att främja viktökning

Patienterna är ofta allvarligt undernärda vid inträdet behandling. Eftersom svält påverkar deras tänkande, kommer de sannolikt att vara negativa, tvångsmässigt, och manipulativa. I detta skede är osannolikt att vara effektiv någon psykoterapi som kräver ens minimalt självreflektion. Istället, förutsatt att patienten är medicinskt stabil, är det omedelbara målet att ge stöd och uppmuntra henne att gå upp i vikt.

Läkare kombinerar ofta positiv förstärkning - till exempel berömma viktökning och länka privilegier rikta vikter - med noggrann övervakning, till exempel att ha någon som sitter med patienten för att se till att hon äter, och väga henne regelbundet. En stor utmaning är att genomföra denna fas av behandlingen i en sympatisk, snarare än bestraffande, sätt.

Även program varierar i sina rutiner, allt gradvis öka mängden kalorier en patient konsumerar och begränsa överdriven motion för att främja viktökning. I en sluten enhet, är det rimligt att sikta på en vinst på 2 till 3 pounds per vecka. För öppenvård, en halv till 1 halvt kilo i veckan är mer normen.

Patienter som vägrar att äta, eller som riskerar att dö av undernäring, kan kräva nasogastrisk utfodring. Men detta anses allmänt som en sista utväg. Inte bara matar rör tvingande, underskred målet med behandlingen, vilket är att ha patienten hålla sig borta från medicinsk fara och sätta sina egna mål för en någorlunda tillfredsställande och roligt liv.

Medicinering alternativ

Även läkemedel är ofta föreskrivs för patienter med anorexia nervosa, det finns lite bevis för att stödja användningen - antingen främja viktökning eller lindra psykisk ohälsa, åtminstone under de tidiga stadierna av behandling.

Antidepressiva medel. En översyn av det internationella Cochrane Collaboration drog slutsatsen att det inte fanns tillräckliga bevis för att rekommendera antidepressiva antingen för att främja viktökning eller för behandling av psykiska symtom hos patienter med anorexia nervosa. Men riktlinjer APA praxis oense om den andra punkten, som meddelar att kombinera selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) med psykoterapi kan hjälpa till att lindra depression, ångest, eller tvångsmässiga tänkande hos vissa patienter när de har gått upp i vikt.

Patienter med anorexia nervosa bör undvika att ta tricykliska antidepressiva och MAO-hämmare eftersom de löper större risk för biverkningar. Och FDA har utfärdat en "svart låda" varning (den starkaste rådgivande) för bupropion (Wellbutrin) hos patienter med ätstörningar, baserat på oro för ökad risk för kramper i denna population.

Antipsykotika. Även fallrapporter och små okontrollerade studier tyder på att andra generationens antipsykotiska läkemedel kan hjälpa vissa patienter med anorexia nervosa, är noggrann forskning saknas. Ett exempel: Tillverkaren av olanzapin (Zyprexa) finansierat en randomiserad, dubbelblind, kontrollerad studie som avslutade denna drog var bättre än placebo vid snabbare viktökning och lindra tvångstankar och måltiderna ångest hos vuxna patienter med anorexia nervosa. Men den studien ingick endast 34 patienter och producerade endast minimal nytta. I början av studien, båda grupperna av kvinnor hade en genomsnittlig body mass index (BMI) på cirka 16, vilket betyder att de var underviktiga. I slutet av studien hade BMI ökat till 19,7 för kvinnor som fick placebo och 20,3 för dem som tog olanzapin - både i den lägre delen av det normala intervallet.

Psykoterapi för att främja återhämtningen och förhindra återfall

När patienter får tillräcklig tyngd för att dra nytta av psykoterapi och beteendemässiga interventioner, är målet för behandlingen att hjälpa dem att känna igen förvrängda tänkande om mat, hitta bättre sätt att hantera sina känslor och stressen, och hitta sätt att undvika återfall. Detta kan ta tid och uthållighet, för både patienter och läkare.

En ständig utmaning är att förhindra återfall. Nästan 50% av de patienter som framgångsrikt upp i vikt efter att ha behandlats i slutenvård program återfall inom ett år från det släpps. Långsiktiga studier är också nedslående, rapporterar att 50% till 73% av patienterna som behandlades i akademiska medicinska centra kommer att fortsätta att uppfylla kriterierna för anorexia nervosa 10 år efter utskrivningen.

Bevisen är starkast för att använda psykoterapi för att förbättra chanserna för återhämtning hos vuxna. Kognitiv beteendeterapi hjälper patienter att känna igen och förändra förvrängd eller maladaptiv tänka på mat, medan interpersonell eller psykodynamisk terapi hjälper dem att förbättra relationer med andra människor.

Få studier har undersökt användningen av läkemedel för att förebygga återfall. En studie föreslog att fluoxetin (Prozac) kan erbjuda en blygsam fördel, men det lagt föga värde utöver kognitiv beteendeterapi. Och en senare studie misslyckats med att replikera resultaten.

Även behandling av anorexia nervosa kan verka skrämmande ibland, är det möjligt för patienterna att lära sig att hålla de mest förödande symptomen under kontroll, ges tillräckligt med tid och en god terapeutisk relation. Realistiskt dock deras attityder om mat och vikt kan aldrig återgå till det normala, och de kanske måste vara vaksamma om att förhindra återfall för resten av deras liv.