En stor studie visar att statiner kväsa även inflammation. Vad händer nu?
Med februari kommer tankar om hjärtat, och i år kanske du undrar om du borde göra mer för din. Till exempel, vad sägs om att ta en statin, en av dessa mediciner mest känd för sin förmåga att sänka LDL (dåliga) kolesterolet? De flesta av oss med friska LDL nivåer förutsätts att vi inte behöver en statin för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom. I november 2008, kan detta antagande har visat fel när en stor internationell studie - JUPITER-studien - fann att statindrog rosuvastatin (Crestor) högg graden av hjärtinfarkt och stroke hos personer med normal LDL-kolesterol som hade förhöjda nivåer av C -reaktivt protein (CRP), en markör av inflammation. Det finns allt fler bevis för att låggradig inflammation ökar kardiovaskulär risk.
Många experter svarade genom att rekommendera förskrivning av statiner för personer vars LDL-kolesterol nivåer skulle annars placera dem med låg risk. Några har också uppmanat bredare användning av en högkänslig blodprov för låggradig inflammation - det hsCRP testet - att identifiera personer som skulle kunna gynnas. Andra säger att dessa förändringar inte är värt kostnaden, eftersom människor med låga LDL har en mycket låg risk för hjärtinfarkt och stroke även när deras blodprov visar tecken på inflammation. Vissa tror också att studien, som varade i två år, var för kort för att garantera säkerheten och effektiviteten av denna okonventionella användning av statiner.
Debatten kommer att fortsätta, och det kommer utan tvekan att bli förändringar i de officiella riktlinjer för bedömning av kardiovaskulär risk och förebyggande användning av statiner. Men för nu, här är några saker att tänka på innan de söker den hsCRP blodprov eller begära en statin recept.
Resultaten
JUPITER (motivering till användningen av statiner i primär Prevention: en Intervention Trial Utvärdera Rosuvastatin) studien ingick 17.802 synes friska personer, 40% av dem kvinnor, från 26 länder. De män var i åldern 50 och över och kvinnorna i åldern 60 och över - de åldrar då kardiovaskulär risk börjar stiga. Deltagarna hade ingen historia av hjärtinfarkt eller stroke, och deras LDL-kolesterolnivåer var under 130 milligram per deciliter (mg / dl). Faktum är att den genomsnittliga var 108 mg / dl, en nivå som är utmärkt för folk med inga kardiovaskulära riskfaktorer. Å andra sidan, deltagarna hade höga CRP-nivåer, allt från 2 till 7 milligram per liter (den nivå som anses normalt är mindre än 1 milligram per liter).
Ämnen randomiserades till antingen ta 20 mg av Crestor eller placebo piller dagligen och övervakas för kardiovaskulära händelser - hjärtinfarkt, stroke, bypass-kirurgi eller angioplastik, sjukhusvård för instabil angina, och död i en kardiovaskulär orsak.
JUPITER var avsedd att pågå i fyra år, men det stoppades något under två år, eftersom statiner tagare gjorde så mycket bättre än de som tog placebo. De var 54% mindre risk att få en stroke, 48% mindre risk att få en hjärtattack, och 44% mindre risk att få någon allvarlig kardiovaskulär händelse, inklusive kardiovaskulär död. Bland statinanvändare, LDL-nivåerna sjönk med i genomsnitt 50%, och CRP-nivåer med i genomsnitt 37%. Dessa nivåer var oförändrad bland placebo tagare. Biverkningar, såsom muskelvärk och problem med lever-eller njurfunktion, var desamma i de båda grupperna, även om det kan ha skett en ökning av diabetes bland de som tar Crestor.
Resultat av studien publicerades i The New England Journal of Medicine (på nätet 9 November, 2008, och i tryck 20 november 2008). Studien har finansierats av AstraZeneca, tillverkare av Crestor, och patenträttigheter till hsCRP testet ägs av den ledande forskaren, Dr Paul M. Ridker, och Harvard-anslutna Brigham och kvinnors Hospital i Boston.
Bredda Jupiters omfattning
Många experter föreslår en go-långsam-strategi för användning av statiner med medelålders vuxna med normal kolesterol och ingen historia av diabetes eller hjärt-kärlsjukdom. Även Crestor minskade risken för kardiovaskulära händelser till en statistiskt signifikant grad av antalet drabbade var små. Bland 17.802 deltagare, skedde bara 393 kardiovaskulära händelser: 142 i Crestor-gruppen (1,6% ränta) och 251 i placebogruppen (2,8% ränta). Om dessa resultat bekräftas, skulle cirka 95 personer måste behandlas under två år för att förhindra att en enda kardiovaskulär händelse. Folkhälsa experter måste överväga sådana nummer eftersom de måste väga de absoluta fördelar mot de kostnader och risker. Crestor, som inte finns i en generisk variant, kostar ca 900€ per år, mer än generiska statiner såsom lovastatin och pravastatin.
De flesta som tar ett statin ta det för mer än två år, så JUPITER-studien ger frågor om den långsiktiga säkerheten av Crestor hos personer med ovan normala CRP-nivåer, men med låg risk LDL och inga tecken på hjärt-kärlsjukdom. Den dos som användes i denna studie var högre än den typiska startdosen av Crestor. Vi vet inte om att bevara de mycket låga LDL-nivåer uppnås med Crestor - 55 mg / dl, i genomsnitt - längre än två år skulle fortsätta att vara friska eller minska kardiovaskulär risk så mycket som den gjorde i studien. Dessutom kan den möjliga liten ökning av diabetesrisk som finns i studiedeltagare som tar Crestor betyda problem: diabetes är en viktig riskfaktor för hjärtinfarkt, stroke och död i hjärt-kärlsjukdom.
Det är osäkert om JUPITER-resultaten innebär att fler medelålders människor bör avskärmas med hsCRP testet. Forskare är intresserade av att hitta nya markörer för risken för kardiovaskulära händelser såsom CRP, eftersom individuella risken bidrar till att avgöra om en person skulle kunna dra nytta av mindre aggressiva förebyggande åtgärder, till exempel livsstilsförändringar, eller mer aggressiva sådana, såsom acetylsalicylsyra och en statin. Vi vet från tidigare studier att hsCRP testet förbättrar kardiovaskulära riskbedömning i vissa kvinnor som anses låg risk på grund av ålder, kolesterol nivå, blodtryck, rökning och diabetes. Detta är viktigt, eftersom omkring hälften av alla hjärtinfarkter och stroke inträffar hos personer utan högt kolesterol, och 15% till 20% förekomma hos personer med ingen av dessa traditionella riskfaktorer. Men JUPITER-studien inte säger något nytt om nyttan av hsCRP testet. Alla i studien hade högt CRP, så inga jämförelser är möjliga. Inte heller kan JUPITER berätta för oss hur CRP står sig mot andra markörer för kardiovaskulär risk. Det var ett försök av statinbehandling, inte hsCRP testning.
Slutligen Crestor sänkte LDL och minskad inflammation mätt med hsCRP, men vi har ingen möjlighet att veta vilket effekten var större för att minska kardiovaskulär risk. Resultaten från JUPITER understryker det faktum att kardiovaskulär risk är komplext och ingen enskild faktor (inklusive LDL-kolesterol) berättar hela historien. Studien kommer sannolikt att sporra en sökning efter ytterligare biomarkörer samt studier av effekterna av riktade antiinflammatoriska läkemedel.
Vad nu?
Många kvinnor vill veta om de ska få hsCRP testet. Svaret beror på total kardiovaskulär risk. Den hävdvunna Framingham-modellen använder ålder, kolesterolnivåer, blodtryck, rökning och diabetes för att beräkna en kvinnas 10-åriga chans att få en hjärtattack. Kvinnor med hög risk behöver inte hsCRP testet eftersom de bör ta en statin ändå. Kvinnor med låg risk inte behöver testet eftersom det är fortfarande inte klart att fördelarna är större än de kostnader och eventuella risker. Men för kvinnor på mellanliggande risk kan hsCRP resultat att avgöra huruvida en statin, förutom livsstilsförändringar, kan minska risken för en hjärtinfarkt eller stroke.
För att beräkna din Framingham riskpoäng, gå till www.nhlbi.nih.gov / riktlinjer / kolesterol / risk_tbl.htm. Om risken är måttlig - 5% till 20% - anser att få hsCRP testet. Sedan kan du omvärdera din situation med hjälp av nyare Reynolds modellen ( www.reynoldsriskscore.org ), som lägger hsCRP och några andra faktorer för att förutsäga kardiovaskulär risk speciellt hos kvinnor. Modellen omklassificerar många kvinnor vars Framingham poäng placera dem på måttlig risk - ibland i en högre riskkategori, ibland till en lägre risk ett.
Dina skäl för att ta en statin bör ändå vara din risk att få en hjärtattack. Riktlinjerna för optimala LDL-nivåer kan förändras, baserat på JUPITER resultat. För att ta reda på om aktuella LDL-kolesterol mål och när du bör överväga att ta en statin, samråda med Adult Treatment Panel III riktlinjer som utvecklats av US National Cholesterol Education Program, som finns på www.nhlbi.nih.gov / riktlinjer / kolesterol / atglance.htm. Statiner har revolution kardiovaskulära sjukdomsförebyggande åtgärder, och du bör definitivt ta en om du har rätt riskfaktorer. Men också att göra allt du kan för att hålla din statin dos låga genom motion och kost för att sänka LDL-kolesterol.
