Behandla prostatit: någon anledning till optimism?

Michael P. O'Leary, MD, MPH, tittar på vad som kan vara före

Prostatit blir lite press, men det är en alldeles för vanlig urogenital sjukdom hos män. Den står för cirka 1,8 miljoner besök på läkarmottagningen i Europa varje år. Beroende på hur man definierar begreppet, 9% till 16% av män upplever prostatit. Det är också en "lika möjligheter" oordning. Till skillnad från godartad prostataförstoring (BPH) och prostatacancer, vilket främst påverkar äldre män, påverkar prostatit män i alla åldrar.

Trots sin commonness, är lite känt om vad gnistor prostatit eller, ännu viktigare, hur man behandlar det. Frustrerade patienter besöka en läkare efter den andra i jakt på ett botemedel, men de brukar lämna besviken. I förhållande till andra prostata sjukdomar, har lite forskning gjorts på prostatit. Men några ljuspunkter kan dyka upp.

Vad är prostatit?

Begreppet prostatit, som översätts till inflammation i prostatan, hänvisar till en lös samling av syndrom som kännetecknas av urinvägsproblem - till exempel brännande eller smärtsam urinering, brådskande, och problem med tömning - svår eller smärtsam ejakulation, och smärta i perineum eller lägre tillbaka. The National Institute of Diabetes and Digestive och njursjukdomar, en del av National Institutes of Health, klassificerar prostatit i fyra kategorier, alla med sin egen behandlingsform (se tabell 4).

Kategori I och kategori II avser akut och kronisk bakteriell prostatit, respektive. De är båda associerade med en infektion i prostatan. Akut prostatit börjar plötsligt med hög feber, frossa, led-och muskelvärk, och djup trötthet. Dessutom kan du ha ont runt basen av penis och bakom pungen, smärta i nedre ryggen, och känslan av en full ändtarmen. När prostata sväller, kan det vara svårare att kissa. Till skillnad från den akuta formen, är kronisk bakteriell prostatit en subtil, låggradig infektion som kan börja smygande och kvarstå i veckor eller månader. Tillsammans utgör dessa sjukdomar, som kan behandlas med antibiotika, svarar för ca 5% till 10% av prostatit fall.

Kategori III prostatit, även känd som kronisk prostatit / kronisk bäckensmärta syndrom (CP / CPP), står för nästan alla andra fall av prostatit. (Kategori IV är sällsynt, den har inga symptom och kräver vanligen ingen behandling.) Det kännetecknas av episoder av smärta och obehag som kommer och går på ett oförutsägbart sätt, liksom urin svårigheter och sexuell dysfunktion som nämnts ovan. Livskvalitet tar stryk också. Smärtan kan vara handikappande, vilket orsakar en man att dra sig ur verksamheten och bli deprimerad.

En stor svårighet är att i de flesta fall läkarna inte kan definitivt diagnostisera CP / CPP eller identifiera en smittämnen. Inte överraskande, med så lite att gå på, är behandlingen empiriska - styrs av en läkares kliniska erfarenheter och instinkter snarare än konkreta bevis på vad som faktiskt fungerar, vilket inte är mycket. Patienter ofta att de "vanliga" behandlingar ger lite eller bara tillfällig lindring.

De "tre A: s"

Känd som "tre A: s," traditionella behandlingar för kronisk icke-bakteriell prostatit / kronisk bäckensmärta syndrom är antibiotika, antiinflammatoriska läkemedel, och alfablockerare.

Användningen av antibiotika är fortfarande kontroversiell. Till att börja med några män med CP / CPP testar positivt för bakteriell infektion. Detta tyder på att antibiotika kommer sannolikt inte att vara till hjälp, och randomiserade kliniska studier bekräftar detta. (Se "Ineffektivitet av antibiotika.") Trots detta, många läkare fortfarande föreskriver en enda kurs av antibiotika under flera veckor, med argumentet att ett negativt test för bakterier betyder inte att bakterier inte är närvarande. En del antibiotika har anti-inflammatoriska egenskaper, men fungerar annorlunda än andra antiinflammatoriska läkemedel. Detta innebär att de kan hjälpa vissa män även om symtomen inte orsakas av en bakterieinfektion.

Upprepade antibiotikakurer är förmodligen inte bra. Även om de i allmänhet har få biverkningar, är de inte utan risk. De kan orsaka illamående, kräkningar och diarré, störa andra mediciner, och utlösa allergier.

Antiinflammatoriska läkemedel, särskilt acetylsalicylsyra eller NSAID, t.ex. ibuprofen, hjälpa vissa män klara av smärtan av CP / CPP. Men endast en kontrollerad studie stöder användning av NSAID som den primära behandlingen för CP / CPP. De flesta läkare är överens om att om NSAID används bör de tas för en begränsad tid, för att kontrollera smärta, och helst med ett annat läkemedel, t.ex. alfa-blockerare.

Alfa-blockerare (se tabell 5) är mest förskrivna för att behandla högt blodtryck och BPH. De kan emellertid även föreskrivas för CP / CPP. Det beror på prostatan och urinblåsan är rika på alfa-receptorer. Genom att blockera dessa cellstrukturer, alfa-blockerare hjälpa slappna av musklerna i prostatan och urinvägarna, vilket gör att urinen att flöda mer fritt.

Fyra randomiserade, placebokontrollerade studier visade initialt effektiviteten av alfablockerare för att lindra symptomen av CP / CPP, baserat på NIH-Kronisk Prostatit Symptom Index (se figur 1). En studie från 2003 slumpmässigt 86 män med CP / CPP till att få antingen terazosin (Hytrin) eller placebo under 14 veckor. Av deltagarna tar drogen, 60% hade en mer än 50% minskning av deras genomsnittliga symtompoäng, jämfört med 37% för deltagarna som tog placebo. En senare studie av samma forskare slutsatsen att den gynnsamma effekten varade upp till 38 veckor.

En annan studie från 2003 utvärderade effekten av alfuzosin (Uroxatral) i 37 män med diagnosen CP / CPP som randomiserades till att få antingen läkemedlet eller placebo. Efter sex månader, de män som tog alfuzosin hade en statistiskt signifikant minskning av deras symtompoäng jämfört med de män som tog placebo. Vid den tidpunkten var terapin avbrytas, och under de kommande sex månaderna, den positiva effekten av alfuzosin bar av.

Under 2004 testade forskarna alfa-blockerare tamsulosin (Flomax) i 58 män med CP / CPP som slumpmässigt antingen fick läkemedlet eller placebo under sex veckor. Som en grupp, de män som behandlats med tamsulosin upplevde statistiskt signifikant förbättring av sina symtom jämfört med de män som fick placebo. Effekten var större hos män med måttlig till svår CP / CPP än i de med lindriga symtom.

En annan studie jämfördes tamsulosin, antibiotikan ciprofloxacin (Cipro), båda läkemedlen tillsammans, och en placebo. Däremot denna studie fann ingen nytta av alfa-blockerare. Forskarna spekulerade att bristen på förbättring berodde på det faktum att många deltagare hade haft symtom under en lång tid och hade tidigare provat flera behandlingar, inklusive alfa-receptorblockerare. (Se "Alpha blockerare forskning.")

Med tanke på de motsägelsefulla resultaten av studierna, samt det faktum att studierna var små, det kronisk prostatit Collaborative Research Network (CPCRN), vilket inkluderar dussintals forskare, lanserade en större randomiserad, placebokontrollerad studie av alfuzosin. Två hundra sjuttiotvå män från Europa, Kanada och Malaysia skriva in sig i studien. De randomiserades till att ta 10 milligram (mg) av alfuzosin per dag eller placebo i 12 veckor. Deltagare som tidigare hade tagit alfuzosin eller annan alfa-blockerare uteslöts från studien. Resultatet: alfuzosin var inte bättre än placebo vid behandling av CP / CPP. I båda grupperna hade 49,3% av de män en minskning på minst fyra punkter i deras totala NIH-Kronisk Prostatit Symptom Index poäng. Resultaten publiceras i New England Journal of Medicine i december 2008. (Se "Alfuzosin för CP / CPP?")

Nyheten var förvånande och nedslående att urologer och deras patienter. Experter hade trott att alfuzosin förmodligen skulle vara den mest effektiva av alfa-blockerare vid behandling av CP / CPP. Men läkare fortsätter att förskriva medicinen eftersom de har så få farmakologiska alternativ att erbjuda patienter. Det kan förändras, dock.

På horisonten

Forskare bedöma effektiviteten av två andra droger - silodosin (Rapaflo) och pregabalin (Lyrica) - för behandling av CP / CPP. Och icke traditionella tekniker, inklusive biofeedback, vilket innebär att bli mer medvetna om kroppens signaler, och myofasciellt trigger release, en typ av massage, tar med välbehövlig lättnad för vissa medicinskt kunniga män. Men de flesta patienter vet lite om dessa alternativ.

Först intervjuades av Perspectives "redaktörer under 2007 (se volym 1, nummer 3 av Perspectives), är Harvards Dr O'Leary en urolog vid Brigham and Women sjukhus i Boston och professor i kirurgi vid Harvard Medical School. Han är en av världens främsta auktoriteter på CP / CPP, och en av forskarna bakom den CPCRN, ett konsortium som finansieras av National Institute of Diabetes and Digestive och njursjukdomar. I denna intervju berättar Dr O'Leary om kliniska försök pågår för CP / CPP och förklarar varför biofeedback och myofasciell utlösa frigör kan vara värt att titta in.

Massor av läkarna blev överraskade av resultatet av alfuzosin studien. Vi väntade inte ett negativt resultat. Var studien dåligt utformade?

Jag tror det var en väl utformad studie. Jag kan vara partisk eftersom jag är en av författarna till studien, men The New England Journal of Medicine publicerar inte dåligt utformade studier. Min förklaring är att alfuzosin bara inte fungerar. Som ni vet, fann vi att placebo var lika effektiv som drogen på att lindra symtomen. Vi fick bedöma ett antal sekundära utfall, till exempel allmän smärta, urinträngningar, ångest och depression, och erektil funktion. Men den enda skillnaden vi fann mellan de två grupperna var i ejakulation funktion, som förbättrats avsevärt i alfuzosin gruppen. Annars var det en helt negativ rättegång - och en annan studie tyder på att alfa-blockerare förmodligen inte fungerar.

Finns några andra läkemedelsprövningar som pågår just nu för prostatit?

Vi gör en just nu på ett läkemedel som kallas silodosin (Rapaflo), vilket är en annan alfa-blockerare. Det finansieras av ett läkemedelsföretag, och jag är lite förvånad över att de bestämde sig för att gå igenom med det efter att de sett de negativa resultaten av alfuzosin rättegången och vissa negativa slutsatser relaterade till tamsulosin. Men det är ett helt nytt läkemedel och vi har verkligen inte en massa data på den. Det kan vara därför de går vidare med det.

Har rättegången började? Hur många män tror att de hoppas att anmäla dig?

Rättegången inleddes i höstas, och forskarna strävar efter att skriva in sig 150 män som har haft bäckensmärta under minst tre månader. Som med alfuzosin studien, män som tidigare har tagit alfa-blockerare är inte berättigade. Och det är också en multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Deltagarna kommer att få antingen 4 eller 8 mg silodosin eller placebo dagligen i 12 veckor. Efter det, kommer forskarna att titta på förändringar i den totala symtomskala. De kommer också att titta på förändringar i samband med smärta och urin symptom, men de är sekundära utfall. Jag är inte inblandad i rättegången, men vi har registrerat ett fåtal patienter i den. *

Det ska bli intressant att se vad som händer, med tanke på att de övriga stora alfablockerare studier har varit negativa.

Det är sant. Men jag skulle säga att jag fortfarande ordinerar alfuzosin även om placebo svarsfrekvensen var så hög. När allt, vad har du att förlora? Dessa män är i smärta, och de har inte många andra alternativ för tillfället.

Är forskare som studerar andra läkemedel som kan lindra prostatit symptom?

Ja. Där är pregabalin (Lyrica) rättegång. Pregabalin används för behandling av fibromyalgi.

Personer med fibromyalgi upplever smärta och stelhet i senor, ligament och muskler, kanske på grund av alltför aktiva nerver. Vad har det att göra med prostatit?

Många experter hypotes är att svår, onormal spänning och alltför aktiva nerver i musklerna i bäckenbotten [se figur 2] kan förklara smärta, obehag, och urinvägsproblem förknippade med prostatit. Med tanke på att smärta och muskelstelhet är symptom på både sjukdomar, och att pregabalin är effektivt vid behandling av fibromyalgi, verkade det värt att försöka i män med prostatit.

Berätta om rättegången. Några uppmuntrande fynd?

Liksom de andra försöken jag har nämnt, det var en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie. Vi slumpmässigt 324 män med bäckensmärta under minst tre av de senaste sex månaderna för att få antingen pregabalin eller placebo dagligen under sex veckor. Dosen började på 150 mg, ökas till 300 mg efter två veckor, och sedan slutligen till 600 mg två veckor efter det. Det primära effektmåttet var en minskning med minst sex poäng i den totala poängen på NIH-Kronisk Prostatit Symptom Index. Efter sex veckor, 47,2% av de män som tilldelats att ta drogen rapporterade en minskning med åtminstone sex punkter i deras totala symtompoäng jämfört med 35,8% av de män som tilldelats för att ta placebo. Det är inte en statistiskt signifikant skillnad, så tekniskt, rättegången var negativ.

Men det var positivt för ett antal av de sekundära endpoints. Till exempel, rapporterade 31% av de män som tog pregabalin att deras sjukdom markant eller måttligt hade förbättrats från början av rättegången, jämfört med bara 19% av de män i placebogruppen. Den pregabalin gruppen visade också mer förbättring än placebogruppen i termer av smärta. Det var verkligen uppmuntrande. Det tyder på att pregabalin kan vara effektiva i vissa män med prostatit. Det var en annan CPCRN studie. Resultaten presenterades vid Europeiska Urologiska Associations årsmöte i april 2009.

Har du förskriva pregabalin till dina patienter?

Du satsar - du har inget att förlora på att försöka det. Så gott som varje patient jag se vem som redan varit till en annan läkare har fått långa antibiotikakurer, som bara inte fungerar. Så vi försöker alfa-blockerare, och om de inte fungerar, försöker vi pregabalin. Jag använder pregabalin för patienter som främst upplever smärta eftersom det var en av de sekundära effektmåttet i studien som var positiva.

Har du några problem med att få försäkringsbolagen att täcka kostnaderna?

Ja, absolut. Pregabalin är inte godkänt för behandling av prostatit, så försäkringen täcker inte det. Det är inte billigt. * Men de flesta män jag ser är så usla att de är villiga att prova det och betala för det själva.

Hur är det med icke-farmakologiska behandlingar?

Jag vet inte mycket om biofeedback. Jag har haft en del patienter som har provat det. Såvitt jag vet har de haft några stora framgångar när det gäller att kontrollera smärta. Men de patienter som är dysfunktionella voiders definitivt dra nytta av en beteendevetenskaplig teknik som biofeedback. Utmaningen är att hitta personal som vet hur man gör det på rätt sätt.

Det har varit ett växande intresse för myofasciell trigger release, eller den så kallade Stanford-protokollet, eftersom publiceringen av en fallstudie analys redan 2005 i The Journal of Urology, som just publicerat resultaten från en annan studie på det i augustinumret 2009. Det var inte en stor studie - endast 47 deltagare - och kvinnor ingick, eftersom de kan utveckla kronisk bäckensmärta syndrom, också. Deltagarna randomiserades till att få veckoperioder i antingen traditionell massage eller myofasciell terapi i 10 veckor. Även om deras mål var att avgöra om en sådan studie skulle generera solida data som kan ligga till grund för en större studie, forskarna också gjort några intressanta iakttagelser. Till exempel, rapporterade 57% av dem som fick myofasciell terapi att de var "markant förbättrad" eller "måttligt förbättrat" ​​jämfört med bara 21% i den grupp som fick vanlig massage. [Se "Myofascial sjukgymnastik för CP / CPP."]

Jag vet inte om de kommer att hitta finansiering för ett fullskaleförsök av myofasciell terapi, men dessa resultat var definitivt uppmuntrande. Och jag har haft ett antal patienter som säger att behandlingen är definitivt fördelaktigt.

Vilka kriterier använder du för att hänvisa patienter till myofasciell terapi?

Jag är villig att hänvisa nästan alla som lider med kronisk bäckensmärta och har inte svarat på standard farmakologisk terapi - och det är en hel del människor. Det finns helt enkelt inte mycket som fungerar, så detta är anledning till optimism.