Hormonbehandling för prostatacancer

Chefredaktör Marc B. Garnick, MD, * diskuterar alternativ och kontroverser

Androgener, familjen av manligt könshormon som innehåller testosteron, fungerar som bränsle för tillväxt - en kvalitet som förklarar deras centrala roll i både normal utveckling och prostatacancer. I unga pojkar, androgener inte bara utlösa sexuella utveckling, men också bidra till en djupare röst, ett skägg, och ökad muskelstyrka och benmassa. När prostatacancer utvecklas dock bidrar denna androgen bränsle till tumörtillväxt och progression.

Omkring 90% till 95% av androgener produceras i testiklarna, medan en annan 5% till 10% framställs genom binjurarna. Androgen-deprivationsterapi, mer känd som hormonbehandling, är en av de mest kraftfulla vapen i kampen mot prostatacancer eftersom det minskar avsevärt bränsletillförseln som matar malign tillväxt. Hormon behandlingar nu tillgängliga mål testosteron produktion av testiklarna eller androgen aktivitet i kroppen.

Först utvecklades på 1940-talet, baserad på studier av Dr Charles Huggins och andra forskare vid University of Chicago, hormonbehandling producerat sådana dramatiska tidiga resultat som utredarna trodde att de hade hittat ett sätt att bota prostatacancer. Tyvärr, långsiktiga kliniska prövningar senare visade vad vi nu vet att så är fallet: Så småningom prostatacancer blir resistent till androgenblockad och fortskrider.

Vi vet ännu inte varför män med prostatacancer utvecklar androgen motstånd, men en ledande teori är att prostatatumörer innehåller olika typer av celler, av vilka några är resistenta mot hormonbehandling. Så småningom dessa resistent prostatacancerceller föröka sig och sjukdomen förskott. Men även om det inte botar prostatacancer, kan hormonbehandling hålla det i schack i år. I själva verket har en av mina patienter nu varit på någon typ av hormonbehandling för nästan 16 år.

En gång reserverad enbart som en behandling för metastaserande prostatacancer är hormonbehandling nu också i en mängd andra sätt. Och medicinering alternativ - i fråga om såväl antalet läkemedel som finns tillgängliga och val om tidpunkten och varaktigheten av terapi - har också utvecklats och förbättrats.

Denna artikel fungerar som en grundläggande primer om hormonbehandling för prostatacancer. Det förklarar då att överväga hormonbehandling, vad dina alternativ när det gäller läkemedel eller kombinationer av läkemedel, och vad du bör veta om biverkningar. Slutligen undersöker den flera kontroverser som för närvarande diskuteras av medicinska experter, och var jag står i dessa frågor. Framtida artiklar i Perspektiv kommer att gräva i några av dessa frågor mer i detalj. (Om du vill veta mer på egen hand, se "Historia och översikter av hormonbehandling.")

När överväga hormonbehandling

Hormonbehandling är ett behandlingsalternativ för män med prostatacancer i någon av följande situationer:

• när cancern har spridit sig utanför prostata

• när cancern är begränsad till prostatan, men hormonbehandling används för att öka effektiviteten av strålningsterapi eller att krympa storleken på en tumör innan brachyterapi

• när PSA börjar stiga någon gång efter initial behandling med kirurgi eller strålbehandling, vilket indikerar att cancern kan ha återkommit.

Inte alla läkare är överens om när du ska använda hormonterapi, eller hur man administrerar den. I själva verket är detta ett område som kräver en läkare att utöva så mycket konst som vetenskap i klinisk praxis. Du bör också vara medveten om att biverkningarna kan vara skrämmande, även om de flesta män tolererar behandling någorlunda väl. Vi kommer att diskutera innovativa sätt att hantera dessa biverkningar i kommande nummer av Perspektiv. För nu, vara medveten om dem (se "Biverkningar av hormonterapi").

Systemisk terapi för metastatisk sjukdom

Den vanligaste användningen av hormonbehandling i dag är att behandla män vars prostatacancer har spridit sig till andra delar av kroppen. Om prostatacancerceller fly prostatan, vandrar man först till omgivande strukturer, såsom sädesblåsorna och lymfkörtlar, och senare till ben eller, i sällsynta fall, till andra mjuka vävnader.

Hormonbehandling rekommenderas som en palliativ behandling för att lindra symtom som skelettsmärta. Och medan hormonbehandling är inte ett botemedel, i det att den inte kan eliminera prostatacancer helt, ofta förlänger det liv i många år. Genom att minska testosteronnivåerna, kan hormonbehandling krympa en prostatatumör och dess metastaser och bromsa ytterligare progression av cancer så länge att ibland en man med denna sjukdom dör av något annat än prostatacancer.

Traditionellt trodde läkarna att det var bäst att ordinera hormonbehandling så snart som metastaserad prostatacancer upptäcks, och rådde patienterna att fortsätta hormonbehandling för resten av deras liv. Även om denna strategi förlängde livet för många män, oro kvalitet i livets frågor utlöste ett antal studier där forskare försökt att ta reda på om män med metastaserad sjukdom som var endast detekteras i lymfkörtlar eller på ben skannar - men var ännu inte orsakar symptom - kan försena hormonbehandling. Till exempel, om en man som bara hade en eller två benskador, men ingen smärta och ingen risk för ryggmärgen, var det någon fördel att vänta tills han faktiskt upplevt smärta från cancer innan behandling?

De flesta studier som har tittat på denna fråga, men kom fram till att starta hormonbehandling tidigt, strax efter upptäckten av metastaser, uppnådde bättre resultat, även hos män vars sjukdom hade spridit sig endast till lymfkörtlarna. Till exempel fann en liten men ofta citerade studien, som publicerades 1999 i New England Journal of Medicine, att 77% av män som hade prostatacancer med lymfkörtelmetastaser och valde att genomgå hormonbehandling fortfarande levde och hade ingen återkommande sjukdom ungefär sju år senare, jämfört med endast 18% av män som beslutat att avstå hormonbehandling tills cancern spridit sig till ben eller lungor. En senare analys av samma grupp av forskare fann att dessa trender som hålls upp över tid (se tabell 4).

Andra studier har visat att starta hormonbehandling tidigt ökar överlevnadstider, förseningar cancer progression, och får bättre livskvalitet. I en genomgång av fyra studier med 2167 män med metastaserad prostatacancer, Cochrane Collaboration (en prestigefylld internationell organisation känd för sin oberoende analys) slutsatsen att tidig hormonbehandling hade erbjudit endast en liten total överlevnadsfördel över uppskjuten behandling, och varnade för att mer forskning i frågan behöver göras.

Även om debatten i frågan fortsätter, i de flesta fall jag råda mina patienter med metastaserad sjukdom att påbörja hormonbehandling tidigt. Detta är särskilt viktigt för någon med ryggmetastaser, eftersom en benfraktur eller förlängning av cancer i ryggmärgen området kan leda till nedsatt rörlighet och till och med förlamning. Lyckligtvis är detta en sällsynt händelse. (För mer information om forskning på detta område, se "Hormonbehandling:. Omedelbar kontra fördröjd")

Neoadjuvant och adjuvant hormonbehandling för nystartade eller regionalt avancerad sjukdom

Hormonbehandling ges ibland tillsammans med en definitiv prostatacancer behandling, t.ex. strålbehandling, i syfte att förbättra hälsoresultat. När hormonbehandling ges i förväg av en primär behandling, det som kallas neoadjuvant behandling, när det ges under eller efter en första behandling, det kallas adjuvant terapi.

I kombination med strålbehandling. Flera studier har visat att män med tidig prostatacancer är mer benägna att bli botade när hormonbehandling ges i samband med strålbehandling (se tabell 5 för resultaten av en studie). Även om sjukdomen är regionalt avancerad, vilket innebär att det har utvecklats till vävnaderna omedelbart omger prostatakörteln minskar neoadjuvant hormonbehandling risken för progression och återfall (se "Bevis för att kombinera hormonterapi och strålbehandling").

Även om vi inte förstår detta fenomen helt, djurstudier tyder på att en dos av strålning är mer effektivt på att döda cancerceller när de ges i inställningen av androgenbrist. En ledande teori om varför detta sker är att kombinationen av strålbehandling och hormonbehandling något sätt aktiverar immunsystemet, så att immunsystemets celler attackera och döda cancerceller.

Hormonbehandling kan också användas för allt från tre till sex månader innan brachyterapi när en mans prostatakörteln är stor, brukar definieras som större än 50 gram. I denna situation är neoadjuvant hormonbehandling som används för att krympa prostatakörteln för att möjliggöra bättre implantation av radioaktiva frön så att rätt dos av strålning kan administreras.

Kombinerat med radikal prostatektomi. Resultatet av att kombinera hormonbehandling och kirurgi har varit blandade. Å ena sidan är neoadjuvant hormonbehandling effektiva vid "down-staging" sjukdomen före operation genom att krympa den primära tumören och utrota mikrometastaser. Korttidsstudier var uppmuntrande och visar att neoadjuvant hormonbehandling minskade risken för att finna en positiv marginal i den utskurna vävnaden. Å andra sidan, långsiktiga studier visar att neoadjuvant hormonbehandling inte sträcker sig tid att biokemisk återfall eller förbättra överlevnad. (För exempel på studier, se "Bevis om hormonbehandling och prostatektomi.")

Sekundär behandling efter återfall

Hormonbehandling kan också användas som en sekundär eller "bärgning" behandling när PSA stiger efter initial prostatacancer behandling, vilket tyder på att cancern har kommit tillbaka. Denna situation, som kallas biokemisk återfall, diskuterades länge i volym 1, nummer 2 av Perspectives, så vi kommer inte att upprepa det här. De viktigaste punkterna att tänka på är att hormonbehandling används oftast som en bärgning behandling när PSA fördubbling tid är mindre än sex månader, vilket tyder på att cancern är aggressiv eller kanske redan har metastaserat.

Alternativ i hormonbehandling

Testosteronnivåer i kroppen kan minskas antingen kirurgiskt eller med läkemedel. Den kirurgiska alternativet är kastrering, uppnås genom att ta bort testiklarna under en bilateral orkidektomi. När det enda alternativet, har det sedan dess ersatts av läkemedel som sänker testosteronnivåerna till belopp som uppnås genom operation.

För män, normala testosteronnivåer varierar från 300 till 1000 ng / dl. FDA kräver att alla nya läkemedel som används i hormonbehandling för prostatacancer lägre testosteronnivåer till 50 ng / dl eller lägre. I min praktik, jag brukar försöka att lägre nivåer ytterligare, till 20 ng / dl.

Orkidektomi

Eftersom mer än 90% av androgener produceras i testiklarna, bilateral orkidektomi minskar signifikant testosteronnivåerna i kroppen. Operationen kan utföras på ett polikliniskt. Kirurgen öppnar pungen, och sedan tar bort testiklarna, samtidigt blodkärl och nerver. Om en man är bekymrad över hur hans könsorgan kommer att se ut efter operationen, är det möjligt att ha kirurgen insats saltlösning implantat i pungen, som kommer att se ut och kännas som testiklar. Ofta är dock den sädesledare fortfarande närvarande samt några omgivande testikel strukturer, vilket förhindrar uppkomsten av en "tom pungen."

Trots att verksamheten är relativt enkel, många män tycker att det är psykologiskt förödande att förlora sina testiklar - och av detta skäl beslutar emot det. En annan faktor att beakta är att, till skillnad från medicinering alternativ, är orkidektomi permanent. Vissa män fortsätter att välja det här alternativet, men eftersom det är fortfarande det mest effektiva sättet att minska testosteronnivåerna, och det eliminerar kostnader för mediciner och flera besök för bildskärmar ing biverkningar som skulle behövas för att uppnå samma resultat. Alternativet med orkidektomi är också ibland rekommenderas för äldre män som inte kan lätt besöka en läkare för en injicerad medicinering, eller som inte kan riskera de kardiovaskulära biverkningar av dietylstilbestrol (DES).

LHRH-agonister

Luteiniserande hormon-frisättande hormon (LHRH) utsöndras av hypotalamus, sänder den första kemiska signalen väsentligt för produktionen av testosteron (se figur 3). LHRH-agonister är bland de mest populära alternativen för hormonbehandling i prostatacancer. Dessa läkemedel verkar centralt på hjärnan. (Eftersom LHRH kallas ibland för GnRH, eller gonadotropinfrisättande hormon, är dessa läkemedel ibland kallad GnRH-agonister.)

LHRH-agonister är listade i tabell 6. Eftersom dessa läkemedel är peptider, som skulle brytas ned i matsmältningssystemet om de tas genom munnen, kan de inte ges i tablettform. Istället är GnRH-agonister injiceras i en muskel eller fettvävnad under huden. De första LHRH-agonister var egen injicerades dagligen av patienter, ungefär som insulin. Men idag "depot" formuleringar är tillgängliga, som kan implanteras under huden för att ge förlängd frisättning av läkemedlet. Sådana depåformuleringar kan ges allt från en gång var fjärde vecka till en gång om året.

LHRH-agonister är populära eftersom de inte orsakar så många kardiovaskulära problem och andra biverkningar som DES gör. Trots detta visar forskningen att använda dessa läkemedel kan öka den totala kolesterol och triglycerider, samt blodsockernivåer och risk för diabetes, som alla kan öka risken att få en hjärtinfarkt (se "Cardiovascular risk"). För att säkerställa att du kan ta dessa läkemedel på ett säkert sätt, kommer din läkare att mäta ditt blodsocker och kolesterol nivåer, och kan rekommendera en övning spänning test för att avgöra din totala hjärthälsa.

LHRH-agonister kostar också mer än DES och kräver tätare läkarbesök. Mer påtagligt, LHRH-agonister orsaka en tillfällig ökning i testosteron, i allmänhet varar cirka tre veckor till en månad, vilket drivmedel prostatacancer tillväxt. Även om cancern kommer att gå tillbaka när den stora ökningen upphör och testosteronnivåer sjunka, är LHRH-agonister som vanligen ges i kombination med antiandrogener - speciellt hos män vars sjukdom har spridit sig till ryggraden, för att förhindra förlamning.

Den testosteron ökningen beror på det sätt dessa läkemedel verkar på LHRH-receptorer. Som förklaras i figur 3, LHRH-receptor som normalt tar emot bara pulserande hits av LHRH. Men den syntetiska versionen av detta hormon som används i läkemedelsformuleringar fortfarande "ansluten" till receptorn, så att den inte kan stängas av. Det är som att lämna Brödrost i läge "på" permanent: Initialt du generera en hel del värme, men så småningom kommer du bränna ut spolarna. På samma sätt, genom att LHRH-agonister, män rev upp testosteron produktionssystem och så småningom bära den ut. (Detta tillfälliga uppsving är faktiskt värderas av fertilitet experter, som använder dessa droger i dag för provrörsbefruktning.)

GnRH-antagonist

En ny typ av läkemedel, Abarelix (Plenaxis), fick FDA-godkännande under 2003, men av kommersiella skäl är för närvarande inte främjas eller tillgänglig för nya patienter i Europa. Men drogen fick nyligen regulatoriskt godkännande i Tyskland, så att det kan finnas tillgänglig i Europa i slutet av 2007.

Abarelix är en GnRH-antagonist, som riktar receptorer i hypofysen och stänger dem utan den obligatoriska inledande stimulans karakteristisk för agonister. Som sådan, undviker det utlöser testosteronuppsving som skapas av LHRH-agonister. (För mer information om detta läkemedel, se "Forskning om Abarelix.")

Detta läkemedel sprutas in i skinkorna muskler varannan vecka för den första månaden, sedan efteråt en gång var fjärde vecka. Eftersom det finns en liten chans att män som får Abarelix kan få en allergisk reaktion, som orsakar lågt blodtryck och svimning, patienterna måste stanna kvar på läkarmottagningen i 30 minuter efter injektionen för att se till att en sådan reaktion inte sker, eller om det gör, kan behandlas skyndsamt.

Anti-androgener

Orkidektomi, DES, LHRH-agonister och GnRH-antagonist allt arbete genom att stänga av produktionen av testosteron i testiklarna. Men ungefär 5% till 10% av manliga hormoner produceras i binjurarna. Dessa androgener, som är nära relaterade till testosteron, kan också omvandlas till DHT och främja prostatacancer tillväxt.

Eftersom anti-androgener målreceptorer på cellnivå, snarare än i hjärnan, klassificeras de som perifert verkande läkemedel. Denna klass omfattar flutamid (Eulexin), bikalutamid (Casodex), och nilutamid (Nilandron). Drogen används oftast är bikalutamid, som ges en gång om dagen och är mindre benägna än andra att orsaka diarré.

Antiandrogener ges ofta i kombination med GnRH-agonister för att motverka effekterna av testosteron uppsving beskrivits tidigare. Men denna användning är kontroversiellt (se "Kombinerad androgenblockad: Pro och con" nedan). Antiandrogener kan också ordineras om en orkidektomi eller LHRH-agonist är oförmögen att hålla testosteronnivåer vid tillräckligt låga nivåer.

Östrogen

Dietylstilbestrol var den första typ av läkemedel som används i hormonbehandling för prostatacancer, och det är fortfarande i mycket begränsad användning i dag - om än med doseringsändringar, och inte som ett första val. DES är en syntetisk form av det kvinnliga könshormonet östrogen. Det är effektivt för att sänka testosteronnivåer eftersom det hämmar utsöndringen av LHRH från hypotalamus (se figur 3).

Tyvärr, vid måttliga till höga doser, till exempel 5 mg per dag, DES orsakar betydande hjärt-kärlproblem och höjer risken att få en hjärtattack. För att minska denna risk, kan läkare försöka minska dosen till 1 mg per dag, men detta orsakar ett annat problem: Vid denna dos, testosteronnivåer börjar ofta stiger efter 6 till 12 månaders behandling. Idag är DES vanligtvis i 3 mg per dag.

Detta läkemedel har förskrivits till män som värdesätter bekvämligheten med att ta en billig drog en gång en dag. En del läkare rekommenderar att ta en baby aspirin en gång om dagen för att minska risken för hjärt-kärlproblem, men inga studier har genomförts för att bevisa att detta fungerar. Å andra sidan, män har alternativ för att hantera en annan vanlig biverkning av DES, gynekomasti.

Kontroverser i hormonbehandling

Användningen av hormonterapi kräver så mycket konst som vetenskap. Läkare är inte alltid överens om när det är bäst att börja behandlingen, om det behöver vara kontinuerlig eller kan stoppas och startas upp igen med jämna mellanrum, och om monoterapi eller kombinationsterapi är bäst. Här är de framträdande frågorna, vad studierna säger - och vad jag tror och följa i min egen praktik.

Påbörjad behandling

Vi har redan täckt den långvariga debatten om huruvida att inleda hormonbehandling tidigt eller sent efter upptäckten av metastaser. Eftersom användningen av hormonbehandling har expanderat till andra situationer, får frågor om när man ska påbörja behandlingen också kommit upp.

För användning som neoadjuvant och adjuvant terapi. Kan din läkare rekommendera hormonbehandling före, under och efter strålbehandling. Några riktlinjer finns om exakt när du ska initiera hormonbehandling och hur länge för att fortsätta den. Alternativ finns i överflöd, och studierna kan inte täcka alla situationer. Du kanske har

• två månader av hormonterapi, följt av två månader av strålningsbehandling i kombination med hormonterapi, för totalt fyra månader

• två månader efter hormonbehandling, två månader av hormonterapi och strålningsbehandling, följt av två månader av hormonterapi, för totalt sex månader

• samtidig strålbehandling och hormonbehandling i två månader, sedan hormonbehandling för sammanlagt tre år.

Detta är ett område där konst och vetenskap av medicin spelar in. Jag väljer en patient med en Gleason komponent 4, eller palpabel sjukdom vid fysisk undersökning, som är en kandidat för strålbehandling. Jag ordinera hormonbehandling tills PSA når sin lägsta punkt (nadir), och att nadir bibehålls under en månad. Det brukar ta två till fyra månader för att nå bottenläge. Då patienten genomgår strålbehandling, samtidigt som man fortsätter hormonbehandling. Hur länge hormonbehandling fortsätter efter strålbehandling slutar beror på mannens riskprofil. Jag behandlar några män för sammanlagt 6 månader, medan andra kan behandlas i 9 månader, ett år eller 18 månader.

För stigande PSA. Som diskuteras i Volym 1, nummer 2 av Perspectives, när PSA stiger efter initial behandling och fördubblingstiden är mindre än sex månader, kommer din läkare troligen rekommendera en hel behandling med hormonterapi, vilket kan fördröja utvecklingen av metastaser till benen. Om PSA fördubbling tid indikerar att cancern är inte aggressiv, dock, och du vill vara sexuellt aktiva och undvika andra bieffekter, sedan försenar hormonbehandling men övervakningen PSA kan vara vägen att gå.

Intermittent eller kontinuerlig behandling

Så snart ordineras, använt hormonbehandling för att fortsätta i livet, men forskarna nu omvärderar den strategin och undersöka om hormonterapi kan tas intermittent, med så kallade helgdagar från behandling. Tanken är att detta kan inte bara bidra till att återställa livskvaliteten - som, till exempel, åter libido och sexuell hälsa - men också försena hormonet motstånd som så småningom utvecklas hos män som tar hormonbehandling.

Kliniska studier som utvärderar huruvida intermittent behandling är lika effektivt eller effektivare än kontinuerlig behandling pågår nu, så det är för tidigt att säga säkert.

Kombinerad androgenblockad

Kombinerad androgen blockad - även känd som maximal androgenblockad eller total androgen blockad - innebär samtidig användning av ett läkemedel som verkar centralt på hjärnan (en LHRH-agonist eller GnRH-antagonist) och en annan som verkar perifert vid prostatacellnivå (en anti- androgen). På så sätt, du blockerar all aktivitet av androgener - inte bara produktionen av testosteron, utan också sina åtgärder i prostata själva. Teoretiskt bör detta göra hormonbehandling ännu effektivare. Men kombinerad androgenblockad är kontroversiell.

En stor kontrollerad studie, som publiceras i New England Journal of Medicine, rapporterade att kombinerad androgenblockad (i detta fall LHRH-agonisten leuprolid kombination med antiandrogen flutamid) erbjöd ungefär en 25% överlevnadsfördel över monoterapi (ensam leuprolide). Men en större uppföljande studie, som omfattade kirurgi (i stället för leuprolide), hittade inte någon överlevnadsfördel med tillägg av antiandrogen. Studien - som själv har genererat en del kontroverser - jämfört bilateral orkidektomi ensam med orkidektomi kombination med flutamid. (För mer information om dessa studier, se "Kombinerad androgenblockad:. Pro och con")

Två stora metaanalyser som recenserade många studier som jämför kombinerad androgenblockad till monoterapi (antingen med enbart kirurgi eller enbart GnRH-agonister) slutsatsen att kombinationen erbjuds endast en liten överlevnadsfördel - och till och med detta konstaterande var inkonsekvent mellan de båda analyserna. En analys, som granskade 27 randomiserade studier som omfattade 8275 män, uppskattningsvis kombinerad androgenblockad förbättrades femårsöverlevnaden med endast 2% till 3%, som mest. (För mer information se ". Analysera studierna") Men en fördel med "bara" 2% till 3%, när den tillämpas på tusentals män som genomgår behandling, leder till hundratals liv förlängda - naturligtvis en viktig fördel för män som får månader och tom år av liv som följd. Det är därför jag använder kombinerade terapi för alla mina patienter som genomgår hormonbehandlingar (se "Vad jag rekommenderar," nedan).

De flesta läkare ordinera en antiandrogen lite innan LHRH-agonist behandling börjar och sedan fortsätter det i ytterligare en månad efteråt. På så sätt, antiandrogener motverka den initiala testosteron uppsving, men sedan stoppas när den stora ökningen är inte längre ett problem. Hur många läkare inte vet är att de faktiska nivåerna av testosteron under den första månaden av kombinerad androgenblockad är inte annorlunda om den antiandrogen används eller inte. Den potentiella fördelen av anti-androgen är att blockera effekterna av cirkulerande testosteron vid prostatacancer cellnivå.

Vad jag rekommenderar. Även om det går emot konventionell visdom, jag är en total troende i kombinerad androgenblockad. Detta är baserat på både min läsning av de viktigaste studierna och min erfarenhet av behandling av patienter. Ta till exempel 1989 års studie publicerad i New England Journal of Medicine (se "Kombinerad androgenblockad: Pro"). Kombinera leuprolide med flutamid gav män med den mest avancerade prostatacancer ytterligare sju månader att leva, i genomsnitt, fördelen var nästan två år för patienter med mindre avancerad metastaserad sjukdom. En potentiell sju månader eller två-års överlevnad kant får inte verka överväldigande till en forskare, men det kan vara av stor betydelse för den drabbade mannen och hans familj! Det är också anledningen till att jag tillbringade en stor del av mitt yrkesliv utveckla en GnRH-antagonist som kan agera utan krav på en antiandrogen.

Så jag brukar använda antiandrogener utsträckning. Jag sällan, om någonsin, satte en patient på LHRH monoterapi. Men jag använder inte kombinerad androgenblockad under längre perioder, eftersom det leder till ett annat problem. Om du blockerar DHT androgenreceptorn för länge med antiandrogener, något som kallas antiandrogen abstinenssymtom inträffar. Detta är en paradoxal situation där antiandrogen fungerar som en agonist - stimulera receptorerna - snarare än som en antagonist som blockerar dem. PSA-nivåer stiger, och hormonbehandling slutar fungera.

Lyckligtvis alternativ finns fortfarande när antiandrogen abstinenssymtom inträffar. Det första jag gör är att upphöra med antiandrogen medicinering. Receptorerna är inte längre stimuleras, och cirka 25% till 30% av människor kommer att reagera på det andra benet av hormonbehandling, LHRH-agonister.

Framöver

Hormonbehandling, länge en hörnsten i behandling för metastaserande prostatacancer, kan också förbättra effektiviteten i strålterapi och ge ett annat alternativ för män vars stigande PSA indikerar ett canceråterfall. När vi blickar framåt mot framtiden, flera utmaningar kvarstår i att förbättra hormonbehandling. Först måste vi bestämma hur man bättre finjustera tidpunkt och varaktighet för hormonbehandling för patienter, för att ge optimala resultat. För det andra måste vi hitta sätt att övervinna androgen motstånd, så att liv kan förlängas ytterligare. Slutligen är det viktigt att hitta sätt att minska eller åtminstone motverka biverkningar av hormonbehandling, för att minska påverkan på patienternas livskvalitet.