Kvinnor måste balansera hjärtsjukdom skydd och risken för bröstcancer.
Det var en chock för flera år sedan när resultat från ett stort, statligt finansierad studie som kallas Women Health Initiative (WHI) visade att postmenopausala kvinnor som tog hormoner var mer benägna att ha hjärtproblem än de som inte gjorde det. Tidigare forskning har pekat på både risker och fördelar av hormonbehandling. Riskerna? Stroke, blodproppar i venerna som potentiellt skulle kunna resa till lungorna (lungemboli), och mest av allt, bröstcancer - alla var mer benägna med hormonbehandling.
Men på förmånssidan av ekvationen var en lägre risk för tjocktarmscancer, skydd mot brutna ben, befrielse från en mängd olika postmenopausala symptom som värmevallningar och nattliga svettningar - och skydd mot hjärtsjukdomar. Och eftersom hjärtsjukdomar är den i särklass vanligaste orsaken till både dödsfall och funktionshinder hos kvinnor, skydd mot hjärtsjukdomar var viktigt.
Men 2002 WHI resultaten kastade risk och nytta balansakt ur läge. Det verkade att hormonbehandling ökar risken för både den mest fruktade sjukdomen, bröstcancer, och det vanligaste, hjärtsjukdom.
I slutet av 2002 hade användningen av hormonbehandling av kvinnor rasade med 38%, och under 2003 har 20 miljoner färre recept för hormonbehandling skriven. En tid präglad av utbredd användning av hormoner av postmenopausala kvinnor förklarades över.
Hjärtsjukdom: är allt i timing?
Under de senaste åren har en mer nyanserad bild av risken hjärtsjukdom från hormonbehandling uppstått. Visst, det var aldrig en hemlighet, men forskare ompröva WHI resultaten har påpekat att den genomsnittliga åldern på kvinnorna i början av studien var 63. Det innebär att många av dem började ta hormoner ett decennium efter att de slutat menstruera. Det normala är att börja hormonbehandling vid klimakteriet då klimakteriebesvär börjar. För europeiska kvinnor i genomsnitt klimakteriet inträffar vid 51 års ålder. Vissa experter menade att WHI resultaten var troligen sant för kvinnor i 60-årsåldern och 70-talet och kan vara vilseledande om den tillämpas på yngre kvinnor som kommer in klimakteriet.
Det är ett rimligt argument, med tanke på vår växande förståelse av biologin av åderförkalkning. Föregångarna av aterosklerotiska plack börja utveckla när människor är i 20-årsåldern och 30-talen, men det tar årtionden för plack att växa och fullt formulär. Hos kvinnor verkar östrogen för att bromsa den processen ner, varför kvinnor tenderar att få symtomatisk kranskärlssjukdom vid en senare ålder än män.
Men efter klimakteriet, då östrogennivåerna avta, kvinnor börjar att "komma ikapp", och aterosklerotiska plack börjar bildas. När plack bildas, är effekten av östrogen inte längre fördelaktigt.
Varför är det? Aterosklerotiska plack är pooler av kolesterol, fettbemängd skumceller och inflammatoriska molekyler som täcks av en tunn, fibrös cap. Om detta lock bryter öppen, "gunk" spiller inne i blodströmmen, vilket orsakar blodproppar. Om blodproppar blockerar blodflödet till hjärtmuskeln, är resultatet en hjärtattack. Östrogen gör etablerade plack mer benägna att brista genom att röra upp de inflammatoriska faktorer inuti. Så börjar äldre kvinnor på hormonbehandling efter att de har aterosklerotiska plack kan vara ganska riskabelt, medan det kan vara skyddande hos yngre kvinnor vars artärer är fortfarande relativt plack fritt.
Resultat från studier som Nurses 'Health Study - som helt enkelt observations, efter att deltagarna i många år - bära ut det här. Kvinnorna i dessa studier har tenderat att börja hormonbehandling närmare klimakteriet. Vissa resultat har kopplat hormonbehandling med branta nedgångar på nästan 50% i risk hjärtsjukdom.
Omprövning av WHI resultat ger mer bevis för att tidpunkten för hormonbehandling är kritisk. I April 4, 2007, numret av Journal of European Medical Association, rapporterade WHI utredarna att en analys av deras datagruppering kvinnor efter ålder och år efter menopaus visade att de som startade hormonbehandling närmare klimakteriet hade en minskad risk för hjärtsjukdom. Men resultaten inte uppfyllde deras kriterium för statistisk signifikans, vilket innebär att de skulle kunna ha uppstått av en slump. Den slag risken var förhöjd oavsett hur länge sedan en kvinna upplevde klimakteriet.
Risken för bröstcancer
Men precis som utredarna var att reda ut nyanser i risk för hjärtsjukdom, stora nyheten om risken bröstcancer från hormoner stampade sin väg in i rubrikerna.
Forskarna rapporterade att efter år av stadiga ökningar, bröstcancer incidens (antalet nya fall diagnostiseras) vände och började sjunka år 2003 - samma år som postmenopausal hormon recept sjönk kraftigt på grund av WHI resultat. I en mer fullständig rapport publiceras i April 19, 2007, numret av New England Journal of Medicine, noterade de att minskningen var bara bland kvinnor som var 50 år och äldre - med andra ord, i dem som kanske har slutat ta postmenopausala hormoner. Dessutom var minskningen större för östrogenberoende tumörer - och det är de tumörer som mest sannolikt att påverkas av östrogen i hormonterapi.
Det kommer att ta mer forskning för att räkna ut alla orsakerna till nedgången. Vi kan få se färre fall av bröstcancer eftersom mammografi priser är nere, så det är en fråga om färre fall av bröstcancer upptäcks, inte färre fall av bröstcancer. Dessutom kan de kvinnor som slutat ta hormoner vara bland dem som inte får mammografi så ofta eftersom de tror att de inte längre behöver vara ganska så vaksam om att få screenas för bröstcancer. En annan stor fråga är om bröstcancer incidens verkligen kan förändras så snabbt som svar på kvinnor som avslutar hormoner. Bröstcancer brukar ses som en sjukdom som utvecklas långsamt. Forskarna som rapporterade nedgången i förekomst tror att det är möjligt, pekar på anekdotiska bevis för brösttumörer regressiva efter utsättande av hormonbehandling.
Det finns andra obesvarade frågor om hormonterapi och bröstcancer. Exempelvis WHI rapporterade att risken för bröstcancer för kvinnor som tar östrogen-piller minskat, vilket tyder på att gulkroppshormon delen av hormonbehandling kan vara den främsta orsaken till den tidigare visat samband mellan hormonbehandling och bröstcancer. (Progestin tillsattes för att skydda mot livmodercancer.) Det är inte klart om tidpunkten för hormoner kan påverka risken för bröstcancer som den gör hjärtsjukdom risk. WHI utredare hoppas att redovisa uppgifter för 2007 om hur lång tid det tar för bröstcancer risk för att återgå till det normala efter kvinnor slutar att ta hormoner.
Summan av kardemumman - för nu
Hormonbehandling inte minska risken för tjocktarmscancer, frakturer av benskörhet, och, beroende på tidpunkten, kanske även hjärtsjukdomar. Men det finns andra sätt att minska dessa risker (tränar regelbundet, till att börja med) som inte bär hormonbehandling s "bagage": bröstcancer, blodpropp och stroke. De flesta experter vi konsult säga tyngden av alla nuvarande bevis argumenterar för kvinnor som tar postmenopausal hormoner endast för lindring av klimakteriebesvär och för kortast möjliga tid. Det har varit den rådande uppfattningen om ett antal år. Det som har förändrats sedan 2002 är att kvinnor i sina första 10 år eller så på klimakteriet behöver inte lägga till hjärtsjukdomar i listan över risker de tar med hormonterapi.