En omprövning hormonbehandling risker och fördelar

En mer nyanserad bild kan växa fram som forskare ompröva data från regeringens massiva postmenopausal hormon prövningar.

Hormonbehandling har länge varit standardbehandling för att lindra klimakteriebesvär: värmevallningar, nattliga svettningar, och vaginal torrhet. Fram till 2002 har många kliniker också rekommendera det långsiktigt för att förebygga kroniska hälsoproblem, bland annat hjärtsjukdomar, stroke och benskörhet. Det fanns vissa tecken på att östrogen kan bidra till bröstcancer, men med undantag för kvinnor i särskilt hög risk för denna sjukdom, hjärt-och kärlsjukdomar var mer allvarligt problem - en mycket större orsak till död och handikapp. Därför rekommenderar de flesta hälsoorganisationer att postmenopausala kvinnor överväga att ta hormonbehandling.

Då, år 2002, den hormonella metod för att avvärja kvinnors senare livet missförhållanden skrek att stanna. Forskare fick stoppa Womens Health Initiative (WHI) randomiserad studie av östrogen och gestagen (i form av Prempro), eftersom hormonet kombinationen var faktiskt orsakar mer hjärtinfarkt och stroke än placebo, samt flera blodproppar och bröstcancer.

Två år senare, WHI rättegång av enbart östrogen (Premarin), slutade också tidigt, när det blev uppenbart att östrogen ökade graden av stroke och blodproppar utan att ge några fördelar på hjärtat.

Även om det fanns vissa fördelar - färre frakturer i både försök och en minskad risk för tjocktarmscancer i den kombinerade-hormonet rättegång - de inte överväger riskerna. Den vänstra hormonbehandling tillbaka där det började, som en kortvarig behandling för klimakteriebesvär.

Effekter och kritik av WHI

Hormonbehandling är fortfarande den mest effektiva behandlingen för värmevallningar och nattliga svettningar. Men WHI resultat - och den tillhörande media firestorm - kvar kvinnor orolig och förvirrad om ens en sådan kortvarig användning. De blev tillsagda att använda hormoner endast under korta perioder och i låga doser, och hormonbehandling recept rasat. (En studie rapporterade en 75% minskning mellan 2002 och 2006.) Men postmenopausala kvinnor söker symtomlindring bör inte misstolka WHI resultaten. Dessa studier inte om kortsiktiga hantering av klimakteriebesvär. Dessutom är resultaten inte över kritik. Nya frågor har uppstått som forskarna försöker förena resultaten från tidigare observationsstudier med de av WHI - en randomiserad, placebokontrollerad studie, anses vara den "gyllene standarden" typ av kliniska undersökningen.

Vissa kritiker hävdar att WHI resultaten inte gäller för den typiska kvinnan överväger hormonbehandling, eftersom de flesta av de 27.347 deltagarna var i 60-årsåldern och 70-talet - väl förbi klimakteriet övergången och tidig menopaus (den vanliga tiden för att starta hormonbehandling). Andra säger att riskerna var överskattade. Varje år, till exempel kvinnor som tar Prempro hade bara sex fler hjärtinfarkter per 10000 än kvinnor som tar en placebo, bland yngre kvinnor, var skillnaden ännu mindre.

På grund av dessa och andra frågor, forskare har åter granska WHI uppgifterna och genomföra nya försök. Forskare är också omvärdera tidigare studier som tydde hormonbehandling kan förebygga hjärt-kärlsjukdom.

Vissa forskare föreslår nu att den hjärt-risk och nytta av hormonbehandling kan bero på kvinnans ålder, i synnerhet den ålder då hon börjar ta hormoner. Denna nya hypotes ändrar inte gällande rekommendationer (se diagram), men det kan lugna perimenopausala och nyligen postmenopausala kvinnor som överväger kortvarig hormonbehandling för symtomlindring.

Heart risk: är det en fråga om timing?

Bristen på hjärt fördelar i WHI motsäger resultaten från observationsstudier, som Nurses 'Health Study, där deltagarna följs i år men är inte uppmanas att ta mediciner eller göra något annorlunda. I dessa studier har kvinnor tenderat att börja ta hormoner närmare uppkomsten av klimakteriet. Forskare har konstaterat att dessa kvinnor drabbas färre av hjärtproblem orsakade av åderförkalkning (t.ex. kärlkramp och hjärtinfarkt) än kvinnor som inte tar hormoner.

Tanken att hormonbehandling kan hjälpa till att skydda kvinnor från åderförkalkning var biologiskt rimligt. Det har länge varit känt att kvinnor utvecklar åderförkalkning relaterade hjärtproblem i högre ålder än män - det vill säga efter klimakteriet och nedgången i östrogen. Och i djurstudier, har östrogen visats bromsa utvecklingen av åderförkalkning.

Så varför skulle östrogen sedan öka risken för hjärtsjukdom hos kvinnor som börjar ta det i högre ålder? Bevis tyder på att östrogen kan destabilisera aterosklerotiska plack, artären-igensättning ansamlingar av kolesterol och skräp som är en stor källa till hjärtsjukdom. Östrogen verkar göra plack mer utsatta för brott, vilket kan leda till en hjärtattack. Äldre kvinnor är mer benägna att ha utvecklat plack. Så för dem, kan östrogen gör mer skada än nytta. Det kan vara att hormonterapi är bra för hjärtat endast under ett ganska snävt fönster, när plack börjar bildas, men är inte fullt utvecklade.

Nurses 'Health Study fann forskarna ett visst stöd för denna hypotes i 2006 i en studie som genomförts för att belysa skillnaderna mellan de WHI resultat och tidigare forskning. De fann en 30% minskning av risken för hjärtsjukdom hos kvinnor som började hormonbehandling inom cirka fyra år i klimakteriet, men liten eller ingen hjärt nytta för kvinnor som startade hormoner antingen efter ålder 60 eller 10 eller fler år efter menopaus.

En ny analys av WHI uppgifterna visade upp liknande bevis på att timingen kan vara en faktor. Utredarna rapporterar i Journal of European Medical Association (April 4, 2007) fann ingen ökad risk för hjärtsjukdomar bland hormon användare åldrarna 50 till 59 och ett förslag om minskad risk hos kvinnor som startade hormonbehandling inom 10 år efter menopaus. Därefter det större gapet mellan uppkomsten av klimakteriet och start av hormonbehandling, desto större är risken för hjärtsjukdomar, särskilt hos dem med en historia av värmevallningar och nattliga svettningar. Stroke fortfarande ett problem, oavsett tid sedan menopaus, för kvinnor fick antingen enbart östrogen eller kombinerad terapi. Risken för bröstcancer ökade efter fem år hos kvinnor som tar kombinerade hormoner, men inte för dem som tog enbart östrogen.

I en kompletterande studie, WHI utredare bedömde kranskärls kalcium, vilket är en markör för åderförkalkning, i 1064 kvinnor i åldern 50 till 59 som hade haft en hysterektomi innan WHI östrogen enbart rättegång. Kvinnorna tog sina studie mediciner för ett genomsnitt av 7,4 år och sedan, ett år efter rättegången avslutats, genomgick de CT-scanning av hjärtat. Resultaten, som publiceras i den 21 juni 2007, numret av The New England Journal of Medicine, visade att östrogen-tagare hade mindre förkalkade plack i artärerna än placebo avnämare, vilket tyder på en minskad risk för framtida kardiovaskulära händelser. Men det är inte känt hur länge denna förmån skulle ha varat - eller om det faktiskt lett till färre hjärtinfarkter eller stroke - om kvinnorna hade fortsatt att ta östrogen. Enligt WHI utredare (och studiens huvudförfattare) Dr JoAnn Manson, dessa fynd ger stöd för tanken att östrogen, när det är igång nära klimakteriet, kan bromsa ett tidigt skede av plack byggs upp. "Men östrogenets effekter är komplexa, och det har andra kända risker," Dr Manson påpekar, så det "inte bör användas för det uttryckliga syftet att förebygga hjärt-och kärlsjukdomar." Dessutom hade denna studie inte omfattar äldre kvinnor, så det finns ingen indikation på om ålder gör en skillnad i hur östrogen påverkar plack byggs upp. Endast en randomiserad studie kan testa "timing" hypotes, och fram till dess är det fortfarande inte kan styrkas.

Hur är bröstcancer?

De första resultaten från WHI s östrogen enda studie visade att enbart östrogen minskade risken för bröstcancer med 23% under cirka sju år. Effekten var inte statistiskt signifikant (vilket betyder att det kan ha berott på en slump), men det var ändå överraskande mot bakgrund av den ökade risken som finns i den kombinerade-hormonet rättegång efter fyra år. Så utredarna beslutat att ta en närmare titt. I en slutrapport - publiceras i April 12, 2006, numret av Journal of European Medical Association - de fram till att de kvinnor som tar östrogen ensamt var utan större risk för bröstcancer än de som tog placebo.

Skillnaden i risk mellan enbart östrogen jämfört med kombinerad östrogen och gestagen är en av de obesvarade frågorna om hormonbehandling och bröstcancer. I WHI hade behandling med enbart östrogen tagare genomgått hysterektomi, som skiljer sig från naturlig menopaus. Dessutom vet vi inte ännu om den tid då hormonbehandling börjar influenser bröstcancerrisk på det sätt den gör hjärtsjukdom risk. WHI utredare kommer snart att rapportera om en uppföljande studie av kvinnor i östrogen-plus-progesteron rättegång som fortsatte att ha en årlig mammografi efter avslutad studie mediciner under 2002. Detta skulle kunna belysa hur lång tid det tar för bröstcancer riskerar att återgå till det normala efter kvinnor slutar ta kombinerad hormonbehandling.

Under tiden, flera grupper av forskare rapporterade år 2007 att takten i nya bröstcancer började sjunka under 2003, föll året hormonbehandling recept ut kraftigt.

Vad det innebär

Kvinnor i tidig menopaus med besvärliga värmevallningar och nattliga svettningar kan ta kortsiktiga hormonbehandling utan att öka risken för hjärtsjukdom. Hormonbehandling bör vidtas endast för symptom och, precis som alla läkemedel, under kortast möjliga tid och till lägsta effektiva dos (även om vi inte vet om lägre doser är faktiskt säkrare). Studier tyder på att östrogenplåster kan vara mindre benägna att orsaka blodproppar i benen än orala östrogen. För vissa kvinnor är den stora menopausala klagomål torrhet i slidan, som kan finnas kvar i många år. Låg dos vaginal östrogen är en effektiv behandling för detta symptom med obetydliga systemiska effekter.

När det gäller att förebygga, minskar hormonbehandling chanserna för frakturer och tjocktarmscancer. Oavsett om dess negativa effekt på hjärtat är relaterat till timing behöver fortfarande mer studier. Men du kan minska dessa risker på andra sätt utan att öka dina odds för bröstcancer, blodproppar och stroke. Undvik tobak, motion minst 30 minuter om dagen, anta en hälsosam kost plan, och kontrollera ditt blodtryck, kolesterol och blodsocker - med läkemedel, om det behövs. Se till att få tillräckligt med kalcium (1.200 milligram per dag) och vitamin D (800 till 1000 IE per dag). Och om du är hög risk för benskörhet, det finns många mediciner att välja mellan som kantsten benförlust.