Varför psykoterapi kan vara ett bättre första val än medicinering.
Konstant och ofta handikappande oro - oftast om rutinmässiga händelser - är utmärkande drag för generaliserad ångest störning. Även om det är en av de vanligaste typerna av psykisk sjukdom som påverkar människor i åldern 60 och äldre, är generaliserat ångestsyndrom ofta avfärdas eller förbises i denna population.
Mer än humöret påverkas. Ångest hos äldre ökar risken för fysiska funktionshinder, minnesproblem, och minskad livskvalitet - och ökar risken för död. Och generaliserat ångestsyndrom sker sällan ensam. Upp till 90% av patienter med denna sjukdom har också symptom på ett annat psykiska problem, såsom depression, dystymi, bipolär sjukdom eller drogmissbruk.
Läkare ordinera ofta medicin för äldre patienter med generaliserat ångestsyndrom. Men droger är kanske inte det bästa valet för äldre patienter eftersom människor i denna åldersgrupp är mer benägna att biverkningar. Och äldre patienter vanligen föredrar alternativ till läkemedelsbehandling.
Flera studier lägger till en redan stark faktabas att psykoterapi ensamt eller i kombination med låg dos medicin kan vara ett bättre alternativ för äldre patienter.
Huvudpunkter
|
En "vuxen" ångest
Studier i Europa och Europa har funnit att generaliserat ångestsyndrom vanligtvis först uppträder från ung vuxen ålder genom mitten av 50-talet - en senare debut, i genomsnitt, än andra ångestsyndrom. En studie rapporterade att endast 3% av patienterna först utvecklade generaliserat ångestsyndrom efter 65 års ålder. Sjukdomen tenderar att bli kroniska, men med symptom som fluktuerar i intensitet över tiden. Den typiska livs påfrestningar som uppstår med hög ålder, såsom död av en nära anhörig eller personlig sjukdom, kan orsaka symptom att blossa upp.
Studier i familjer och enäggstvillingar har funnit att generaliserat ångestsyndrom är ca 32% ärftliga, vilket indikerar att även gener bidrar till sårbarhet, miljömässiga faktorer spelar en större roll. Epidemiologiska studier rapporterar att kvinnor står för två tredjedelar av dem som drabbas.
Prevalencebedömningar varierar, delvis därför att studier har inkluderat människor i olika åldrar och egenskaper, och använde olika diagnoskriterier. I epidemiologiska studier av människor som lever i samhället, påverkade generaliserat ångestsyndrom 5% till 6% av befolkningen någon gång i sitt liv, jämfört med 4% av de vuxna 65 år och äldre - vilket verkar tyda på att människor blir mindre oroliga när de ålder. Men vissa experter påpekar att samhällsbaserade prover kan underskatta antalet äldre människor som drabbas, eftersom de oftast inte omfattar patienter på vårdhem eller hemtjänst miljöer.
Diagnostiska problem hos äldre
För att uppfylla kriterierna för generaliserat ångestsyndrom som beskrivs i Diagnostisk och statistisk manual över psykiska sjukdomar, fjärde upplagan (DSM-IV), måste patienter upplever överdriven ängslan och oro på de flesta dagar i veckan under minst sex månader. Tre eller flera ytterligare symtom såsom rastlöshet, trötthet, koncentrationssvårigheter eller sömnstörningar, också bör vara närvarande.
Utöver detta, diagnostisera generaliserat ångestsyndrom innebär utesluta andra former av ångest, såsom panikångest eller tvångssyndrom. Patienter med generaliserad ångest oroar ofta vad andra människor kan tänka sig varje dag, rutinmässiga aspekter av livet - som om de kommer att hitta en parkeringsplats vid en järnvägsstation, eller är sen till ett möte.
Generaliserat ångestsyndrom är ibland svårt att diagnostisera hos äldre patienter eftersom de tenderar att uppleva mer fysiska symptom, och mindre intensiv känslomässig störning. Äldre patienter kan söka behandling för allmän svaghet, trötthet, rastlöshet, eller koncentrationssvårigheter - den typ av ospecifika symtom som skulle kunna tyda på en rad andra sjukdomar.
Ytterligare komplicera frågor, kan ångest hos äldre dyka eller förvärras i samband med andra allvarliga medicinska sjukdomar, såsom hjärtsjukdom eller kronisk obstruktiv lungsjukdom. Av denna anledning gör en fullständig medicinsk utvärdering innan en diagnos.
Psykoterapi alternativ
Endast begränsad forskning har publicerats att utvärdera effekten av psykoterapi för ångest hos äldre vuxna. En granskning 2007 av det internationella Cochrane Collaboration som inkluderade 25 kontrollerade studier av psykoterapi för generaliserat ångestsyndrom, till exempel, identifieras endast sex som rekryterat äldre patienter (minimiålder, 55, medelålder, 61) - och den största involverade 85 patienter. Två andra recensioner inkluderade studier med patienter med olika typer av ångest, vilket gör det svårt att identifiera vad som fungerar bäst för generaliserat ångestsyndrom.
Trots dessa begränsningar, litteraturen stöder starkast användningen av kognitiv beteendeterapi (KBT) som första linjens psykoterapi för behandling av generaliserad ångest störning hos äldre. Svarsfrekvensen varierar kraftigt i olika studier, men det Cochrane översyn visade att totalt sett 46% av äldre patienter med ångest (inklusive generaliserat ångestsyndrom, men inte begränsat till denna diagnos) upplevde symtomlindring med KBT, jämfört med 14% av kontrollerna.
Liknande resultat rapporterades i den första randomiserade kliniska prövningen av KBT i en miljö primärvården - där många äldre patienter med generaliserat ångestsyndrom får behandling. Forskare vid flera medicinska institutioner i Texas randomiserades 70 patienter till KBT, som består av upp till 10 olika sessioner under 12 veckor, och ytterligare 64 patienter till ökad vanlig omsorg, vilket inkluderade varannan vecka stödjande telefonsamtal i tre månader. Vid slutet av studien hade 40% av KBT-gruppen svarade på behandlingen (vilket indikeras av en betydande minskning av symtomen på en vanlig klinisk instrument), jämfört med 22% som får sedvanlig vård. Liknande svarsfrekvensen fortsatte vid 15-månaders märke.
En viktig begränsning av denna studie var dock att den inte kontrollerar för skillnader i behandlingsintensitet. Patienter som tilldelats KBT deltog varje vecka en timmes sessioner med en terapeut, medan de som tilldelats förbättrad vanlig omsorg fick varannan vecka 15-minuters telefonsamtal. De patienter som genomgick KBT kan ha förbättrat helt enkelt på grund av den extra personlig uppmärksamhet - som dessutom kanske inte är möjligt i den verkliga världen av begränsad sjukförsäkring.
Annan forskning omfattar några viktiga varningar om att använda KBT hos äldre. Först, terapeutiskt svar hos äldre tenderar att vara lägre, och graden av symtom förbättring mindre uttalad, än hos yngre patienter. Studierna visade också att äldre patienter var mer benägna än yngre att hoppar av KBT innan de hade en chans att svara.
Eftersom effekten av KBT beror delvis på patienter lära sig nya färdigheter och anpassningsmekanismer, har vissa forskare funnit att göra anpassningar för att tillgodose patienternas höga ålder kan förbättra svar på denna psykoterapi. Exempel på detta är att ge läxor påminnelser, ofta granska avslappningsövningar eller andra färdigheter, och med hjälp av konkreta exempel när man diskuterar olika sätt att omformulera en situation. Det är också troligt att KBT är mest effektivt som en del av en multipronged behandlingsstrategi som också omfattar medicinering.
Låg-dos läkemedel
En genomgång av 32 studier fram till att läkemedel var effektivare än psykoterapi för att minska symtom på ångest hos äldre. Men dessa forskare och andra råder sunt förnuft försiktighetsåtgärder vid förskrivning någon medicin till äldre patienter. Åldersrelaterade förändringar i absorption och metabolism av läkemedel tenderar att göra droger dröja kvar längre i kroppen, vilket ökar risken för skadliga effekter hos äldre patienter, även vid doser som anses säkra för yngre människor. Äldre vuxna är också mer benägna att använda en mängd olika läkemedel, och vissa av dessa läkemedel kan interagera med ångest mediciner.
Av dessa skäl behöver någon läkemedelsbehandling anpassas individuellt. Om läkemedel förskrivs, kan doserna vara lägre än de som föreskrivs för yngre patienter.
Buspiron. Studier av buspiron (Buspar) har rapporterat blandade resultat vid behandling av ångest, men denna drog kan vara bättre för de äldre eftersom det är mindre sannolikt att orsaka biverkningar. Det är också mindre benägna att interagera med andra läkemedel som vanligen används av äldre patienter, till exempel blodtryck mediciner.
Antidepressiva läkemedel FDA har godkänt fyra antidepressiva läkemedel för behandling av vuxna med generaliserat ångestsyndrom:. Den selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) escitalopram (Lexapro) och paroxetin (Seroxat) och serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) duloxetin (Cymbalta) och venlafaxin (Efexor).
Merparten av forskningen om effekten av dessa läkemedel har gjorts i unga och medelålders människor, snarare än i äldre vuxna. Men en randomiserad kontrollerad studie utvärderade escitalopram på 177 vuxna i åldern 60 och äldre som behandlas i en miljö primärvården. Forskarna fann att 69% av deltagarna tilldelats escitalopram svarade på behandlingen (mätt som reduktion av ångestsymtom, med en vanlig klinisk skala), jämfört med 51% av dem som fick placebo. I den mer konservativa "intent to treat"-analys som inkluderade patienter som föll bort ur studien tidigt (och som därför kan vara mer representativa för verklig erfarenhet, där vissa patienter slutar ta droger), det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan läkemedlet och placebo. Dessutom är effekten av escitalopram blygsam i bästa fall, och nonadherence minskar detta ytterligare.
Tänk på att SSRI kan öka risken för benbrott, en viktig faktor för äldre patienter. Och både SSRI och SNRI venlafaxin ökar mer än femfaldigt risken för hyponatremi. I denna sjukdom, är salthalten i blodet är lägre än normalt, vilket orsakar illamående, trötthet, letargi, och andra problem. Regelbundna blodprov kan hjälpa till att upptäcka hyponatremi.
Bensodiazepiner. Denna stora klass av läkemedel inkluderar långverkande medel, såsom diazepam (Valium) och klonazepam (Klonopin) som dröjer sig kvar i kroppen, och snabbverkande medel, såsom lorazepam (Ativan) och oxazepam (Serax). Låg-dos, kortverkande bensodiazepiner var en gång behandling av valet i äldre patienter med generaliserat ångestsyndrom, men det har förändrats på grund av oro för biverkningar. Dessa läkemedel kan orsaka minnesförlust, nedsatt rörlighet, och ökar risken för fall i alla patienter, och kan orsaka inkontinens eller accelerera kognitiv nedgång i åldringen.
Men ibland bensodiazepiner förblir det bästa alternativet, särskilt för att uppnå en snabb ångestdämpande respons. Dessa läkemedel kan också öka antidepressiv behandling. Om bensodiazepiner förskrivs, är den bästa idén att hitta lägsta effektiva dos, och regelbundet kontrollera för biverkningar.
Hunot V, et al. "Psykologiska terapier för generaliserat ångestsyndrom," Cochrane Database of Systematic Recensioner (24 Jan 2007): Doc No CD001848.