Elektrokonvulsiv behandling

Med nya metoder och samlade bevis, överlever denna behandling sina kritiker.

Passerar en elektrisk ström genom hjärnan för att framkalla ett anfall är inte allas idé om ett terapeutiskt förfarande. Så det är ingen överraskning att elektrokonvulsiv behandling (ECT) har varit kontroversiell ända sedan sin uppfinning 1938. Rädslan för missbruk är vanliga, och rörelser för att begränsa eller avskaffa den praxis har haft viss framgång. Det kvarstår helt enkelt eftersom det ibland är en unikt effektiv behandling vid svår depression och andra psykiska sjukdomar.

Den välbekanta uttrycket "chockterapi" kan vara missvisande. I bästa nuvarande praxis, patienterna känner ingen elektrisk stöt, därför att de är medvetslösa under förfarandet. En mer korrekt term skulle vara "beslag terapi." Syftet med el är att framkalla en generaliserad beslag - en snabb urladdning av nervimpulser i hela hjärnan. Före tillkomsten av ECT, var läkemedel som används för samma ändamål, mindre effektivt och med mer allvarliga biverkningar. Även standard ordet "elektrokonvulsiv" är inte helt korrekt i dag, eftersom ett läkemedel dämpar de konvulsioner (starka ofrivilliga muskelsammandragningar) som förekommer i en generaliserad beslag till följd av en hjärna fel ( epilepsi ).

Idag ECT genomföres i ett sjukhus eller en klinik, vanligen i närvaro av två läkare och vårdpersonal. Patienten somna med ett kortverkande barbiturat, sedan immobiliserade med muskelavslappnande succinylkolin. Två elektroder placeras på patientens hårbotten och en ström får passera mellan dem av en maskin avsedd för ändamålet. Strömmen varar en sekund eller två och det resulte beslag i 30 sekunder till en minut. Hjärtfrekvens, blodtryck och andning övervakas under att vara säker inga vitala funktioner avbryts.

Patienter kan ha en mild huvudvärk eller drabbas av viss förvirring och desorientering i några minuter efter varje session. Behandlingen upprepas 2-3 gånger i veckan, totalt ungefär ett dussin gånger eller tills återhämtning - beroende på vilket som inträffar först. Ibland patienter på sjukhus i hela, ibland inte.

Fungerar det?

I kontrollerade studier, är ECT genomgående visat sig vara lika effektivt som läkemedel eller mer så. Svarsfrekvensen på antidepressiva läkemedel löper från 40% till 70%. ECT har en svarsfrekvens på 70% till 90%, även om det oftast inte är försök till andra behandlingar misslyckas. Patienter som inte blir hjälpta av droger ofta svarar på ECT, och det fungerar snabbare än droger - det krävs i genomsnitt två till tre veckor i stället för sex till åtta veckor för betydande förbättring. Så det är ofta det första valet i en nödsituation, särskilt när patienten är psykotisk, självmordsbenägen, inte äta, eller inte kan komma ur sängen.

Vissa tror att formella kliniska prövningar måla alltför hoppfull bild. En studie av verkliga ECT fann att graden av remission (återhämtning från en episod av depression) var endast 30% till 45%. Undersökningen Författarna tror att det i praktiken, till skillnad från kliniska prövningar, behandlingen är ofta stoppas för tidigt, när patienter har kvarvarande symtom som gör dem mer benägna att återfall.

ECT har färre biverkningar än droger och är mindre riskfyllt för människor med hjärt-kärlsjukdom, så det kan vara att föredra för gravida kvinnor, äldre och fysiskt sjuka. Europeiska akademin för Barn-och ungdomspsykiatri säger att ECT bör övervägas för en tonåring när symtomen är allvarliga eller att patienten inte har svarat på två antidepressiva läkemedel. Både patienten och hans eller hennes vårdnadshavare måste ge sitt samtycke.

ECT kan också användas för att behandla mani, det okontrollerbara upprymdhet som växlar med depression i bipolär sjukdom. Det rekommenderas främst när litium, antiepileptika och antipsykotiska läkemedel, de vanliga läkemedelsbehandlingar, är ineffektiva eller ha allvarliga biverkningar. Ett praktiskt hinder är att maniska patienter kan vara mer tveksamma till att samtycka till ECT.

Vid behandling av psykos, är ECT hjälp främst vid svåra symtom utvecklas plötsligt i en patient som har varit i god psykisk hälsa. Det kan också rekommenderas när vanföreställningar, hallucinationer, eller agitation måste undertryckas snabbt. För mer varaktiga effekter vid behandling av schizofreni, oftast jämför det ofördelaktigt med antipsykotiska läkemedel.

Hur kan återfall förebyggas?

Liksom andra behandlingar för depression är ECT inget botemedel. Om en tredjedel av de mest allvarligt deprimerade patienter återfall inom fyra månader, och hälften inom ett år. De höga återfall är inte förvånande, med tanke på att de flesta som genomgår ECT har särskilt svåra symtom som var opåverkad av mediciner och psykoterapi.

För att förhindra återfall efter framgångsrik ECT kan patienterna få antidepressiva medel - ibland samma läkemedel som ursprungligen misslyckats. En annan lösning är underhåll eller fortsättning ECT - ytterligare beslag behandlingar en gång i veckan, en gång i månaden, varannan månad, eller när symtomen återkommer. Tester av dess effektivitet är sällsynta. I en studie jämfördes enbart med underhåll ECT plus läkemedel för patienter som återhämtat sig med ECT droger. Efter fem år, återfall var 27% för underhåll ECT, 82% utan den. Men patienterna inte tilldelats de två grupperna slumpmässigt, så det goda resultat kan ha varit på grund av extra uppmärksamhet och närmare övervakning. Andra studier har funnit någon skillnad mellan att fortsätta läkemedelsbehandling och fortsatt ECT för patienter i allmänhet, men olika patienter kan kräva olika tillvägagångssätt.

Hur fungerar det?

ECT har jämförts med att sparka en maskin för att starta upp den. Bilden är kanske inte smickrande eller lugnande, men det speglar det faktum att behandlingen påverkar många hjärnbanor, nervreceptorer, signalsubstanser och hormonsystemet. Det är inte känt vilken av dessa effekter är terapeutiskt. Det finns vissa belägg för att patienter är mer benägna att återhämta sig om sina elektroencefalogram (EEGs) visar alltmer ett mönster som kallas slow wave aktivitet under behandlingen. Hjärnvågor återvänder till sitt ursprungliga tillstånd två månader efter avslutad behandling. Andra spekulationer är att ECT förändrar produktionen av vissa signalsubstanser eller avhjälper en obalans av spännings hormoner.

En del tror att hjärnan använder sina befogenheter för att bekämpa de anfall och i processen erövrar depressiva och psykotiska symptom. Denna modell visar hur det är möjligt att behandla depression och mani antingen med ECT eller med antiepileptiska läkemedel, vilket synes ha motsatt effekt. Faktum är att risken för spontana anfall faller under ECT. Men antidepressiva läkemedel inte minska risken för anfall, och bensodiazepiner, som gör undertrycka anfall, är inte en behandling för depression. Troligtvis finns det ingen enskild förklaring till de terapeutiska effekterna av ECT som gäller för alla patienter.

Vilka är farorna?

Trots förståeliga farhågor, inte ECT inte orsakar någon skada syns på hjärnröntgen, antingen hos människor eller djur utsätts för betydligt mer långvariga elektriska anfall. Det vanligaste klagomålet och viktigaste för patienterna är minnesförlust. Tester visar att minnet, både retrograd (återkallande av händelser som inträffat före behandlingen) och antero (förmåga att ta till sig ny kunskap efteråt) avtar som behandlingsskrider. Den återgår vanligtvis till det normala inom några veckor - men inte nödvändigtvis för alla patienter och i alla avseenden.

Alla är överens om att de flesta patienterna drabbas av någon permanent minnesförlust för händelser under behandlingen och några dagar till veckor innan. Efter den upplevelsen kan vissa bli mer bekymrade över vardagliga glömska och den normala nedgången i minnet med åldern.

Risken för mer allvarliga och bestående minnesförlust är omtvistat, men de flesta studier finner att det inte är vanligt. I en studie, till exempel, 20 patienter som fick underhåll ECT för ett år hade samma kognitiva testpoäng som 10 patienter som aldrig fick ECT. Ungdomar som behandlas med ECT för depression eller bipolär sjukdom befanns ha normala minnen tre år senare.

Forskare vid New York State Psychiatric Institute genomfört en noggrann långsiktig studie av ECT: s effekter på minne och intellektuell funktion. Före och efter behandling och igen sex månader senare, har flera hundra patienter ges tester av retrograd och antero minne, reaktionstid, uppmärksamhet och övergripande kognitiv funktion. De svarade också en enkät om självbiografiskt minne.

De flesta provresultat minskade i slutet av behandlingen, återhämtade sig sedan. Sex månader senare, fick patienterna poäng bättre än före behandlingen - en återspegling av svår depression skadliga effekter på sinnet. Men många fortfarande scored dåligt på testet av autobiographical minne, och lite mer än 10% uppvisade allvarliga brister på detta test. Kvinnor och äldre var mest mottagliga.

Placeringen av elektroderna och den typ av elektrisk ström som har en stor skillnad. Ursprungligen var elektroder placerade vid tinningarna på motsatta sidor av huvudet (bilateral placering). Ett allt mer populärt alternativ är att placera dem båda på samma sida (ensidig placering), oftast till höger. En annan nyhet är en maskin som producerar korta intermittenta pulser istället för kontinuerlig elektrisk stimulering. Och dosen av elektricitet kan nu justeras individuellt så att det är precis tillräckligt starkt för att orsaka ett anfall.

The New York Forskarna fann att följa dessa nyare förfaranden kraftigt minskade risken för minnesförlust och långsamma reaktionstider. Vissa utövare tycker unilateral ECT och korta pulser är mindre effektiva än bilateral placering och kontinuerlig stimulans, men andra är nu övertygade om att om dosen av el är tillräcklig, kan dessa metoder fungera lika bra som de äldre med betydligt färre biverkningar.

Om läkare väljer patienterna noga och gör proceduren rätt sätt, är risken för allvarliga och bestående minnesförlust troligen låg. Men genomsnitt inte står för individuella variationer och de kan inte vara skönt att människor som har en subjektiv känsla av att deras minne är mindre skarp. Patienter och läkare måste bestämma när de potentiella fördelarna överväger riskerna.

Vilken ställning ECT idag?

Trots dess effektivitet, är elektrokonvulsiv behandling inte allmänt praktiseras. I Europa, cirka 100.000 patienter får behandling varje år. Restriktiva tillståndsförfaranden begränsa dess användning, särskilt för patienter som är psykotiska eller på annat inkompetent. Brist på hjälpmedel och bristande erfarenhet skapar också hinder. År 1993 antogs en lag i delstaten Texas kräver detaljerade rapporter om varje användning av ECT. Vid en genomgång av journaler för 1993-1995, fann forskarna att behandling var tillgänglig på endast en av 13 statliga mentalsjukhus, och endast 6% av psykiatrikerna hade godkänt det. Nittio procent av dessa fall involverade svåra humörstörningar, och ungefär hälften av patienterna var över 65 år. En annan studie fann att mindre än 2% av patienterna i New York state psykiatriska sjukhus fick ECT. Behandlingen ordineras oftare i privata institutioner och för vita och medelklass-patienter. Oavsett om det används för mycket eller för lite är omtvistat. Vissa säger svarta, latinamerikaner och de fattiga berövas, andra säger att de håller på att skonas.

Sökningen är på för elektromagnetiska enheter som har dygder ECT men inspirerar färre omotiverad rädsla eller skapa färre verkliga risker. I början av 2007 kommer FDA att besluta om att inte godkänna repetitiv transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) som en behandling för depression. Denna teknik drar fördel av förmågan hos starka magnetfält för att skapa elektriska strömmar. En spole hålls nära hårbotten. När den är strömförande, är stark nog för att aktivera nervcellerna i hjärnan resulterande magnetfältet. Eftersom det berör ett mycket litet område, har rTMS mycket mildare och mer lokala effekter än ECT. Det kräver inte narkos, men det finns begränsad information om dess effektivitet.

Magnetisk beslag terapi använder samma apparat som rTMS - en magnetisk spole hålls nära hårbotten - men generatorn är kraftfull nog för att orsaka ett anfall. Liksom ECT, kräver magnetisk beslag terapi anestesi, men i teorin kan ha mer selektiva effekter. Till skillnad från elektrisk energi, är magnetisk energi inte sprids av skallen, så den nuvarande kan riktas mer exakt för att undvika hjärnregioner som är kritiska för minne. För närvarande denna behandling är experimentell.

Samtidigt fortsätter ECT att återställa hälsan och ibland rädda livet på människor med de potentiellt dödliga sjukdomar i svår depression, mani, och akut psykos. Det har jämförts med elkonvertering, det förfarande där en elektrisk ström återinsätter normala rytmer i en vacklande hjärta. För de patienter som lider mest med humörsymtom, har inget bättre än ECT tagits fram. Det är det viktigaste skälet för sin överlevnad genom nästan 70 år av tvivel, rädsla och politisk kontrovers.