Att hitta rätt depression medicinering

STAR * D och andra studier ger vägledning, men forskningen fortsätter.

Trots den mängd medicinering alternativ nu tillgänglig, förblir depression en utmanande sjukdom att behandla. Endast omkring hälften av vuxna patienter svarar på den första antidepressiva föreskrivs, med endast en tredjedel att uppnå remission.

När symtomen inte är tillräckligt lindras genom den första antidepressiva, patienter och deras läkare står inför ett svårt beslut. Trots att två breda strategier finns - att byta till ett nytt läkemedel eller utöka det första läkemedlet med en sekund - det har inte varit klart vilken strategi som är bäst. Det mesta av forskningen har varit på den inledande behandlingen, punktfrätning ett nytt läkemedel mot en gammal. Studier som utvärderar medicinering augmentation eller byta strategier har oftast varit kortvariga och jämfördes ett läkemedel med placebo, i stället för till ett annat läkemedel.

Under de senaste åren har två separata strömmar av forskning hos vuxna hjälpte till att fylla denna kunskapslucka. En är sekvens Treatment Alternatives att lindra depression (STAR ​​* D) studie, den största prospektiv studie av varandra behandlingsalternativ som någonsin genomförts. I studien deltog 3671 patienter på 41 platser i landet (23 psykiatriska kliniker och 18 kliniker primärvården). Designen var tänkt att efterlikna verkliga praktik, där nästan hälften av patienter med egentlig depression får sin vård från primärvårdsläkare, och där den första behandling som erbjuds kanske inte fungerar.

STAR * D-resultat tyder på att - med ihållande trial and error för att hitta rätt medicin - nästan sju av 10 vuxna patienter med egentlig depression kommer så småningom att hitta en behandling som fungerar (se tabell). Men studien visade också vad många läkare och patienter vet av erfarenhet: eftergift blir mycket svårare att uppnå efter två medicinering försök har misslyckats.

Även om nya antidepressiva är i utveckling, tar drogen testprocessen år. En andra och mycket aktivt forskningsområde, därför syftar till att identifiera nya sätt att öka mediciner som redan finns för att göra dem mer effektiva.

Inledande överväganden

När patienterna inte omfattas adekvat från en första medicin, tas som ordinerats, är det klokt att göra följande innan ett beslut om nästa behandling.

Review symtom och diagnos. Egentlig depression kan vara svåra att diagnostisera eftersom symtomen varierar och kan också överlappa med andra psykiatriska sjukdomar. En gemensam utmaning, till exempel, är att skilja depression från bipolär sjukdom, men denna skillnad påverkar avsevärt behandlingsmetoder. Patienter med bipolär sjukdom vanligtvis inte svarar på antidepressiva ensam, och i stället kräva en stämningsstabiliserande för att lindra symtomen. Dessutom förekommer depression ofta i samband med andra sjukdomar, såsom ångest, vilket också kan påverka medicineringen val och respons.

Ge det mer tid. Även om standarden råd är för patienter att ta en medicin för sex veckor för att se om symtomen förbättras, föreslår STAR * D-studien att många patienter behöver mer tid för att svara. Samtliga patienter i studien från början fick citalopram (Celexa), en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Hälften av de patienter som uppnådde remission gjorde det efter sex veckor, en del behövs så länge som 12 eller 14 veckor. Som ett resultat, utredarna rekommenderas att patienter tar en initial läkemedel under minst åtta veckor. De rekommenderade också att patienter kompletta självrapport instrument som 16-posten Snabb inventering av depressiva symtom (tillgänglig gratis, tillsammans med andra instrument för kliniker, vid www.ids-qids.org ) för att övervaka framsteg och biverkningar.

Överväg alternativ. Många val är tillgängliga om en depression behandling misslyckas att lindra symtomen. I STAR * D, inget av alternativen var en klar vinnare. Och patienter kan välja att byta läkemedel eller förstärka dem vid kritiska tidpunkter, så det är fortfarande okänt om det är bättre att öka antidepressiva som tillhandahåller endast delvis befrielse eller byta till nya. Trots detta ger studien ny information om hur troligt det är att en patient kommer att uppnå remission efter en tidigare drog misslyckas.

Switchat mediciner

Ett alternativ är att byta till ett annat läkemedel i samma klass, till exempel från ett SSRI till ett annat. Skälet är att även läkemedel i samma klass har samma primära mål i hjärnan - signalsubstanserna serotonin, dopamin eller noradrenalin - de påverkar andra kemikalier i hjärnan på olika sätt.

Ett annat alternativ är att byta till en annan grupp läkemedel, som att byta från ett SSRI till ett dubbelverkande serotonin-och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI), eller till en tricykliska antidepressiva. Logiken i detta fall är att ändra det primära målet kan vara nödvändigt för att lindra symtomen.

STAR * D utredare fann att ungefär en av fyra patienter som uppnådde remission efter byte till ett andra läkemedel, oavsett om de bytte inom klass eller till en annan klass. På nivå två i studien var patienter som valde att byta till ett nytt läkemedel efter att ha tagit SSRI citalopram randomiserades till antingen en annan SSRI, sertralin (Zoloft), till SNRI venlafaxin (Efexor), eller till en annan dubbelverkande läkemedel, det noradrenalin och dopamin återupptagshämmare (NDRI) bupropion (Wellbutrin). Förbättring var ungefär samma för alla tre droger: 27% av patienterna nådde remission med sertralin, 25% med venlafaxin, och 26% med bupropion.

Växla inom läkemedelsklass eller till en annan klass var också ungefär lika effektiva i nivå tre av studien, när patienter som inte svarade på två tidigare droger kunde välja att byta mediciner igen. I detta skede var de randomiserades antingen till SNRI mirtazapin (Remeron), eller till den tricykliska antidepressiva nortriptylin (Pamelor). Remissionsfrekvensen var lägre än tidigare, men de var likartad oavsett vilket läkemedel valdes: 8% av patienterna svarade på mirtazapin och 12% till nortriptylin. Skillnaden var inte statistiskt signifikant.

Traditionella augmentation alternativ

Augmentation innebär att komplettera ett antidepressivt läkemedel med ett annat läkemedel. Om en andra antidepressiva läggs, är det ibland kallas kombinationsbehandling. Andra läkmedelel involverar olika kategorier av läkemedel, kosttillskott och hormoner. Den logiska grunden för augmentation är att rikta flera hjärnfunktioner på en gång.

STAR * D-resultat tyder på att alla dessa förstärkningsmetoder fungerar lika bra efter ett misslyckat antidepressivt rättegång - ungefär en av tre patienter som uppnådde remission på nivå två av studien. Om, däremot, gör en patientens symtom inte svarar adekvat efter två läkemedelsprövningar, * D föreslår STAR att utöka med T ₃ sköldkörtelhormon (Cytomel) kan vara något effektivare och drägligare än att använda litium.

Bupropion eller buspiron. En vanlig taktik är att kombinera ett SSRI med NDRI bupropion eller ångest medicinering buspiron (Buspar). STAR * D utredarna funnit att, efter att ha misslyckats att på lämpligt sätt reagera på enbart citalopram, uppnådde 39% av patienterna remission efter att randomiseras till kombinationsbehandling med bupropion, medan 33% uppnått remission efter augmentation med buspiron. Men skillnaden var inte statistiskt signifikant.

Litium. Denna stämningsstabiliserande är en av de bäst studerade utöka agenter i depression behandling. Även tidigare studier tyder på att förstärkning med litium, som ökar serotoninnivåerna, ökar svar på antidepressiva, en översyn fram till att det kanske inte är lika effektiva när det tas med nyare antidepressiva. Under nivå tre av STAR * D, 13% av de patienter som inte hade svarat på två tidigare behandlingar uppnådde remission efter att randomiseras till litium augmentation.

. T ₃ sköldkörtelhormon I nivå tre av STAR * D, 25% av de patienter som hade inte svarat på två tidigare behandlingar uppnådde remission efter att randomiseras till augmentation med T ₃ sköldkörtelhormon - innebär en liten, men inte statistiskt signifikant bättre än litium augmentation.

Mirtazapin. På nivå fyra av STAR * D, patienter som inte svarat på tre tidigare behandlingar randomiserades antingen att få en kombination av venlafaxin plus mirtazapin, eller för att ta emot tranylcypromin (Parnate), en MAO-hämmare. Även remissionsfrekvensen var liknande, utredare avslutade kombinationen var något bättre: 16% av patienterna uppnådde remission med kombinationen, jämfört med 14% på bara tranylcypromin. Andra studier har utvärderat en kombination av mirtazapin och SSRI. En fördel med att lägga mirtazapin till en SSRI är inte bara att de två läkemedlen skulle verka synergistiskt i hjärnan för att öka antidepressiva effekter, men också att mirtazapin kan motverka ångest och sexuell dysfunktion som är vanliga SSRI-effekter. En nackdel med att lägga mirtazapin är att den kan orsaka viktökning och sedation.

Nyare augmentation alternativ

Även om de flesta studier som hittills är preliminära, flera nya förstärkningsstrategier visar löfte.

Andra generationens antipsykotika. I november 2007 godkände FDA den antipsykotiska aripiprazol (Abilify) för att användas som en förstärkning agent i depression. Studier tyder på att andra andra generationens antipsykotika, såsom risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), ziprasidon (Geodon) och quetiapin (Seroquel), också kan vara till hjälp som förstärkningsmedel. Det är oklart varför, men i vissa människor de läkemedel verkar synergistiskt med antidepressiva läkemedel. De kan också hjälpa till genom att lindra ångest och agitation. Biverkningar kan vara betydande, särskilt viktökning och utveckling av metabola syndromet (vilket ökar risken för hjärtsjukdomar ).

Andra medel Forskare undersöker också många andra augmentation medel, inklusive hormoner som östrogen och testosteron,. Kosttillskott såsom methylfolate, S-adenosyl-L-metionin (samma) och omega-3-fettsyror, och en mängd andra droger, såsom antikonvulsiva medel och bensodiazepiner.

Uppenbarligen finns det ingen one-size-fits-all lösning när ett första antidepressiva inte lindra symptomen, eftersom individer varierar så mycket i sin reaktion på läkemedel. Men som forskare identifiera och testa ytterligare behandlingsalternativ, hoppas de att förbättra oddsen för att uppnå remission.